《伤寒论》厥逆证治规律研究

《内经》对厥证的认识

厥的含义

厥，逆也，气机逆乱之意。厥证名称的由来最早见于《内经》。《内经》所言之厥，有病因、病机、病证等多种含义。病因之厥，如《灵枢· 邪客》所说“ 今厥气客于五脏六腑"的“ 厥气"，是指外邪。病机之厥，如《素问· 气厥论》将五脏六腑的寒热相移，责之于“ 得之气厥也’ ’ ，这里的气厥，指因脏腑气机逆乱，而病证相互传变。病证之厥，有寒厥、热厥、

煎厥、薄厥、大厥、暴厥、尸厥等。由于这些病证的产生，亦以气机逆乱为主要病机，故命名为厥。厥证与痹证一样，均为病机病名。厥在《内经》中虽有多种含义，但有时病机之厥与病证之厥，又往往以难以截然分开。如《灵枢· 厥病》中的厥头痛、厥心痛，有人将此归于厥证，有人认为这里的“ 厥"主要指气机逆乱，所以厥头痛是指因厥气上逆而致的头痛，厥

心痛是因五脏气机逆乱所导致的心痛。

厥证的形成机理

《内经》认为厥证的形成与外感时邪、内伤情志、饮食劳倦及房事太过诸因相关。其感于外邪者，《素问· 举痛论》曰：“ 寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人。” 指出寒邪侵入五脏，阴气阻遏于内，气血凝滞，经脉不通，故疼痛难忍。至于何以出现“ 不知人?乃因阴气过盛，迫使阳气向上泄越，阴阳处于暂时的离绝状态而出现

的。经文虽未明言昏厥．但实际上是一种因寒而致的痛厥证。其内伤七情者，如《素问· 生气通天论》曰：“ 阳气者，大怒而形气绝，使人薄厥。"

肝在志为怒，怒则气上，迫使血液上逆，失其斡旋之机，一时阻滞隔绝，

令人昏厥、烦劳则张，阳性主动，阳气更盛其与劳倦有关者，如《素问· 生气通天论》又日：“ 阳气者，精绝，辟积于夏，使人煎厥。力烦劳，指频繁的思虑与操劳。烦劳则过动其阳，使阳气鸥张而虚火上炎，当夏季炎热之时，内外皆热，火益炽而精益亏，孤阳厥逆，最易暴发昏厥。由于病出于阳盛煎熬阴精所致，故名煎厥。其因饮食劳欲者，如《素问· 厥论》指出：寒厥的产生乃因“ 此人者质壮，以秋冬夺于所用，下气上争不能复， 精气溢下，邪气因而从之而上也，气因于中，阳气衰不能渗营其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也‘’。意思是说患者自恃体质壮实，不

知保养，当秋冬阳气潜藏之时，纵其情欲，损伤下焦肾阳，阳气衰于下，

则上争脾胃之气以自救，由于化生不及，一时难以恢复，肾气摄纳无权，

于是遗精滑泄。阳虚则阴盛，阴盛则寒邪乘之，故手足逆冷。至于热厥的产生，乃因“ 数醉若饱以入房"，意思是说病人经常醉酒，或饱食入房，使酒气与谷气塞滞积聚于脾胃之中，久而化热，更伤肾中阴精，阴虚则阳盛，阳盛则手足为之热。

《内经》厥证辨证及范围

从寒热以定其性

寒厥证

寒厥即阴盛阳虚而致四肢冷，或因于外感寒邪，阴寒盛极，寒凝血涩，阴气不能外达所致，如《素问· 阴阳应象大论》言：“ 阴胜则身寒，汗出，身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死。"或由房劳过度，病起于内，下焦元阳不足。，阴寒之气上逆，致使阴阳不相顺接而成《素问· 厥论》说：“ 阳气衰于下，则为寒厥。《灵枢· 本神》亦云：“ 肾气虚则厥。"无论实寒、虚寒，均以“ 手足为之寒"为诊断要点。

热厥证

热厥总由热盛所致，然《内经》所论，一指因酒醉饮食入房，伤及脾肾阴精，致使阴虚阳亢，虚热内逆窜扰，出现身热、手足发热等症状的一种病证，诚如《素问· 厥论》所言：“ 阴气衰于下，则为热厥。” 以“ 手足为之热” 为诊断要点；一指热邪内炽，阻遏阳气，不能达于四肢，而见热极反寒之证，如《素问· 厥论》言：“ 两感于寒……三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。"此即《伤寒论》335条所云：“ 伤寒一二日至

四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。‘’

故必以实热之象兼四肢厥冷为诊断要点。

以上可以看出厥证的寒热，主要由于阴阳气机逆乱所造成的。一般说来阴虚阳盛多为热厥，阳虚阴盛多为寒厥。厥证仅表现为肢寒、肢热者， 阴阳偏盛偏衰的程度较轻，一旦出现昏厥，则阴阳偏盛偏衰的程度就严重了。但是阴阳的盛衰不是固定不变的，轻证可以发展为重证，重证亦可转化为轻证。如《素问· 厥论》所言：“ 阴气盛于上则下虚，下虚则腹胀满，"

这里的“ 腹胀满"，可以说是寒厥的进一步发展。又如“ 阳气盛于上，则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也。"这里的“ 不知人’’，则是热厥由轻转重的表现。热厥是阴虚阳盛所致，今阳气盛于上而阴气虚于下，阴虚不能制阳，下焦龙雷之火并行于上，邪气因由之而上逆，阳热之气扰乱于心胸，以致心神失守，发生昏厥而不省人事。

从六经以定其位

经脉运行气血，濡养脏腑肢节，若经脉之气厥逆，不仅各经循行部位会产生相应症状，尚可导致所络属脏的功能紊乱。《素问· 厥论》即以六经辨厥证，分别论述了太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴厥证的不同证候。如论太阳厥证，因足太阳经脉起于睛明，过头项下行至足小趾端，

经气厥逆，上冲于头，上实下虚，故“ 肿首头重，足不能行，发为眩仆” ；又如足太阴脉属络胃，故太阴厥逆，可致脾胃虚寒，升降受纳运化失职，而见“ 腹满腹胀，后不利，有欲食，食则呕” 的症状。从病变性质而言，六经厥证又有寒热虚实之异，太阴、厥阴厥证多见阳虚阴盛之证，阳明、少阳之厥多属阳盛阴虚之候，而太阳、少阴厥证既可见阳虚阴盛之寒象，又可有阴虚阳热内盛之交，临证自宜详审。

从发病缓急及表现以定其程度和预后

《内经》厥证，除表现为手足温度改变的一类病证外，另一类则以突然昏倒，不省人事为主症，对此《内经》常从其发病表现以判断其病机、轻重程度及预后。

煎厥

指阴精竭绝，虚火上炎而致气逆昏厥的一种病证，见于《素问· 生气通天论》。乃由于烦劳而致阳气亢盛鸱张，阳盛则伤阴，使精、血、津液衰竭，若“ 烦劳则张"的情况反复发生，到了夏天，则火更炽而精益亏，亢阳厥逆，发为煎厥之病。本病来势凶猛，发展迅速，“ 溃溃乎若坏都， 汨汨乎不可止” ，表现为突然昏倒，不省人事，“ 目盲不可以视，耳闭不

可以听” 。

薄厥

指大怒而致气血上逆不下的昏厥证。《素问· 生气通天论》谈‘’阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥，有伤于筋，纵，其若不容。修可见，薄厥乃因大怒等情志刺激，致气血上逆而阻滞不通，血液郁积于上部，清窍不利，故突然昏倒，不省人事；气血阻滞不通，筋脉不得气血濡养，则筋脉弛纵，四肢不能随意运动。《素问· 调经论》所言：“ 血之与

气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死，与此“ 薄厥"相类。

暴厥

指突然晕厥仆倒，不省人事，但有苏醒之机的病证。。如《素问· 厥论》言：“ 厥或令人腹满，或令人暴不知人，或至半日远至一日乃知人者，何也……阳气盛于上则下气重上而邪气逆也，逆则阳气乱，阳气乱则不知人也。"《素问· 大奇论》又指出：“ 脉至如喘，名目暴厥，暴厥者，不

知与人言。‘’认为暴厥之脉多数急躁动，张志聪认为“ 此痰水上壅’’，蒙蔽清窍所致。

卒痛昏厥

指寒客五脏，突然剧烈疼痛所致的昏厥证。如《素问· 举痛论》言：“ 寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复返则生。” 此因寒邪侵入五脏，致使五脏阳气上越而泄，阴寒之气盛极，阴阳之气不相顺接，故昏不知人。若阳气入脏，见其人手足转温，出现烦躁等症，说明阴阳之气复返，即可苏醒。

尸厥

指深度昏迷，四肢厥逆的昏厥证。《素问· 缪刺论》指出：“ 邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络，此五络皆会于耳中，上络左角。五络俱竭，令人身脉皆动而形无知也，其状若尸，或日尸厥。"此乃由于邪气中于五脏之脉，经气逆乱，阴气盛于上则阴霾于中，阴阳乘乱，气血不能上濡清 窍，因而突然神志昏迷，不知人事，其状如尸。

以“ 厥‘’提示病因病机

“ 屰气"为厥，“ 屰” 即“ 逆"，而逆者，“ 不顺也"。《内经》中许多厥证的“ 厥"提示外邪袭人体的致病特点和气机逆乱的病机状态，其临床表现多无肢冷、昏仆等典型厥证的症状。

外邪戕害人体

正常情况下，风、寒、暑、湿、燥、火六气是万物生长的条件。若六气太过不及、非其时而有其气，或人体正气虚弱，则变生六淫，侵害人体，使机体生理功能偏离常态，气机逆乱而为厥。

风厥

《素问· 本病论》中“ 子午之岁……民病风厥"．是指自然界风木之运太过、风邪伤人所致的病证。而《灵枢· 五乱》中的吁人之善病风厥漉汗者，肉不坚、腠理疏，则善病风"则是表虚不固、太阳伤风的桂枝汤证。两者分别强调了邪正在风厥发病中的不同地位。风邪亦可使脏腑气机升降出入失常，如《素问· 阴阳别论》；“ 二阳二一阴发病，主惊骇背痛，善噫善欠，名日风厥。” 《素问· 评热病论》：“ 汗出而烦满不解者，厥也，病名日风厥……少阴与其为表里也，得热则上从之，从之则厥也。” 以上皆为风邪内侵，气逆不顺，发则或为肝胃气逆，或为太阳风厥，或为少阴气厥。

湿厥

湿为阴邪，多合寒邪伤人，如《灵枢· 五色》：“ 厥逆者，寒湿之起也……在地为厥。《素问· 至真要大论》亦曰：“ 太阴之复，湿变乃举……阴气上厥，胸中不便，致发于中，咳喘有声。"两者均系寒湿致厥的例子。《素问· 本病论》则提出了湿热交蒸的大厥，“ 是故子午之年……民病大厥，四肢重怠，阴萎少力，天布阴沉，蒸湿间作。”

脏腑功能失调

各种原因导致的五脏六腑、奇恒之腑的功能失调，气机逆乱不顺均为脏腑厥证。《素问，脉解》有“ 内夺而厥，则为痦痱” 的肾虚气逆。《素问· 经脉别论》“ 太阳脏独至，厥喘虚气逆’ ’ ，“ 少阳脏独至，是厥气也” ，“ 二阴 独啸，少阴厥也"。《素问· 疟论》所谓“ 厥气上冲"，是指瘅疟肺热气盛上冲之证。

以上是某一脏腑气机逆乱之厥。《素问· 五脏生成》还讨论了脏腑之间功能失谐，升降紊乱之厥。如脾不升胃不降的“ 下厥上冒"，肺与大肠失和、肺气上逆的“ 厥在胸中” ，以及肝木乘克脾土的“ 厥疝"等。

经气逆乱

《素问· 厥论》记载了六经之厥与六经厥逆，其表现或为六经经气虚实所致的本经自病，或为累及有关脏腑、经络所发的脏腑经络同病，形成六经厥证体系。有关经脉气逆之厥尚散见于其他许多篇目中，如《灵枢· 厥病》中的九种厥头痛和六种厥心痛以症状为纲讨论了气逆于经的病变。而《灵枢· 杂病》中的“ 厥抉脊而痛” 、“ 厥胸满"、“ 厥气走喉不能言力、“ 厥而腹响响然"，和《灵枢· 口问》中之“ 厥逆走上’ ’ 的自啮舌，《灵枢· 经脉》中的“ 臂厥"、“ 踝厥’ ’ 、“ 骨厥"、“ 厥气上逆则霍乱” 等为不同部位的经脉气血逆乱。

概之，《内经》以“ 厥” 指代病因，多为六淫之邪乘正气之虚戕害人体，邪客人体，“ 逆” 于人体生理。以“ 厥” 概括病机，指脏腑功能失调或经络气血失和，即“ 逆’ ’ 于气机正常的升降出入。

六淫之厥，多系常见的外感病证，如风寒表证、寒湿犯肺、湿热交蒸、火邪上扰等，病变较为轻浅，若能对证治之，多可使邪气从表而解。脏腑经络气血逆乱之厥，发于脏腑者，应顺其气机升降之势，虽补泻有别，但总以调理气机为本；其病在经络者，多以局部症状为急，针灸按摩，畅其经气，每收捷效。

以“ 厥"描摩疾病症状

《内经》还根据肢冷、昏仆两个气逆致厥的主要症状，引申命名了另一类厥证，即不论其病因病机如何，凡以四肢逆冷( 或热) 、昏不识人( 或其他意识障碍) 为主的病证，均可以“ 厥” 命名之。

肢冷为厥

痿厥

痿厥是下肢逆冷、痿弱无力的病证。《内经》认为居处卑湿和外感风

寒为病因，《素问· 阴阳别论》：“ 三阳为病，发寒热，下为痈肿，及为痿

厥……；《素问· 生气通无论》亦有：“ 秋伤于湿，发为痿厥"。《素问· 通

评虚实论》则认为：“痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高粱之疾也。"

说明过食肥甘厚味可促发痿厥。而脾肾不足、气血虚弱则是发病的内在因素，如《灵枢· 邪气脏腑病形》有“ 脾脉……缓甚为痿厥力，《灵枢· 本神》有“ 精伤则骨病痿厥"。

痹厥

痹厥乃外邪客于经脉，气血闭阻不通，肢体麻木逆冷。《素问· 金匮真言论》提出的“ 冬善病痹厥” 强调了该病的季节性。发病原因多是风、寒、湿三邪杂合。

清厥、沉厥、逆厥、维厥

这类厥证均手足寒冷为主要表现，其中沉厥伴有四肢沉重，清厥、沉厥、逆厥均系肾阳虚衰，肢体失于温煦所致。如《素问· 脏气法时论》有“ 肾病者……虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐"；《灵枢· 邪气脏腑病形》有“ 肾脉……微急为沉厥奔豚’’；《灵枢· 九针十二原》有“ 五脏之

气已绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥” 。只有维厥是气少血衰之证，

《灵枢· 邪气脏腑病形》之“ 心脉……微涩为血溢、维厥、耳鸣、癫疾力即是此意。临床常见的风湿、类风湿性关节炎等骨关节病变多系此类，治宜祛风散寒、除湿通络，兼以温阳益气、补血话血。因其病机虚实错杂，病势多缠绵难愈，只宜缓缓图功。

另外，《灵枢· 经脉》尚有经气逆乱所致的“ 肿厥” 和“ 痛厥"，是以肿痛和厥冷为主要表现的病证。而《素问解精微论》之“ 厥则目无所见……阳并于上则火独光也，阴并于下则足寒” ，则是热极反寒，热深厥亦深的表现。

足热为厥

《内经》有时也将手足发热之证命名为厥。如《素问· 经脉别论》中的“ 少阴厥” 和《素问· 厥论》中的“ 热厥"均为肾阴不足、相火独亢、 热郁于内的手足发热之证。而《灵枢· 经脉》中的“ 热厥静则是胆火亢盛之足热证。

昏仆为厥

《内经》中的厥证多由气逆昏仆，推而广之，凡见昏仆或意识障碍之证，若其病机有逆乱亢上之势者，常称为厥证。

大厥

大厥是由气血偏聚，上盛下虚，蒙闭清阳引起的昏仆之证，病情较为严重。《素问· 调经论》明确提出：“ 血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死。"

痫厥

痫厥今多称为痫证。《内经》讨论的是水气上逆乘心之痫厥，即《素问· 大奇论》之所谓“ 二阴急为痫厥"。本病与其他厥证的区别在于昏仆伴有口吐白沫，两目上视，四肢抽搐。

厥狂、阳厥、骨千厥

此三种厥证无昏仆，以神志失常的怒狂为特征，多由阳气逆乱或阳明火盛引起。如《素问· 病能论》说：“ 有病怒狂者…… 病名日阳厥。"《素问· 通评虚实论》有“ 厥狂，久逆之所生。"《灵枢· 经脉》则有“ 胃，足阳明之脉……欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是谓骨干厥。"现多将此类厥证称为狂证。

上述以昏仆为主证的一类厥证，多伴有四肢厥冷。轻者厥后渐醒，醒后如常；重者醒后有失语偏瘫、口眼喁斜等，甚或一厥不醒，导致致死亡，这是厥证中最急重者。西医学中伴见昏迷、休克的急症，如外伤、大失血、脑溢血、脑栓塞、心肌梗塞、中暑、烈性传染病、胆道蛔虫、癫痫、癔病等均属此类。根据临床不同的见证，现代中医急症中多将其分为气厥、血厥、痰厥、食厥、暑厥、蛔厥等。虚则益气补血，回阳救逆；实则针对病机，分别采取顺气开郁、活血化瘀、豁痰开窍、清暑养阴、和中消导、安蛔止痛等治法。

纵观《内经》对厥证之辨证分类，可见《内经》所言厥证范围相当广 泛，概言之，一是指四肢厥冷之证，类似于后世所论外感热病过程中之热厥、寒厥，而《内经》之热厥尚有阴虚而致手足热者，则相当于后世阴虚五心烦热之证。二是指气血阴阳逆乱之昏厥证，究其实质，又不完全等同于《中医内科学》之厥证，其论薄厥、太阳厥证，类同于后世之中风，尸厥类似于后世之昏迷，暴厥、太阴之厥( 食积而厥) 、少阴之厥( 吐泻虚脱致厥)等，则与后世所言厥证相当。三是泛指脏腑经脉气血阴阳失调导

致的多处病证，《内经》所言又有风厥、踝厥、骨干厥、臂厥、骨厥等名。

《内经》论风厥，诚如张介宾言：“ 按风厥之义不一，如本篇(《素问· 评热病》)者，言太阴少阴病也，其在《阴阳别论》者，二阳一阴发病，名目风厥，言胃与肝也。‘’在《五变》篇者，日人之善病风厥漉汗者，肉不坚，腠理疏也。三处所论名同而实异。经脉气血失调所致诸厥，均见于《灵枢· 经脉》，踝厥实指太阳膀胱经病证，骨干厥乃足阳明胃经病证，臂厥指手少阴心经及手太阴肺经之病证，骨厥为足少阴肾经之病证，均为各

经的“ 是动病。"

《伤寒论》厥逆证治规律的探讨

厥证述要

由于厥证因机复杂，彼此之间缺乏相应联系，故在《伤寒论》之前，论述多系散在，如气厥、热厥、寒厥等等，显得散乱无章，难以洞晰。然而，厥证作为一种共同的证候，必然有其产生的共同病理基础。《伤寒论》通过对诸多厥证分析研究，概括出了其病机的一般特征，337条：“ 厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。高度总结了厥证总的病机，从此入手，即可对诸多厥证有一整体的认识。无论什么疾病，凡阴阳失去平衡，导致气血不能贯通，或邪气交阻、表里之气失去协调，严重时便会产生厥逆。

这一总病机的确立，不仅为全面认识厥证打好了基础，而且为厥证提示出了总的治疗原则一一交通阴阳。

厥证病因

凡能导致阴阳气不顺接均可出现厥逆，其病因是多方面的，概括起来有两个方面：其一阴寒内盛，阳衰于外四肢失温而厥冷，多因寒邪内袭或误用汗吐下等法，损伤阳气。《伤寒论》对此论述甚多，如表里俱虚，误用桂枝汤的29条：“ 得之便厥"；表虚而误用大青龙汤的38条：“ 服之则厥逆"；少阴病强发其汗的294条：“ 下厥上竭” ；353条：“ 大汗，若大下利而厥冷者’’；387条：“ 吐利汗出……手足厥冷者"，均因大吐、大汗、大下后损伤阳气，导致阳气衰微而四肢厥冷。其二，邪气内阻，阳气被郁，不能通达四肢。有因热邪侵入，深伏于里的335条“ 厥深热亦深"，有因气机不宣，阳郁而不伸的318条“ 少阴病，四逆……四逆散主之"；有蛔虫内伏，气机逆乱的338条：“ 蜕厥者，其人当吐’’。有因水饮内停，胸阳不舒的355条水厥及痰饮内停的354条的痰厥，均是阳气被遏

不能通达四肢的厥逆。可见引起厥逆的病因有寒、热、气、血、水、痰、蛔不同原因。

厥证的病机

人体的阴阳既相辅相成，又相互维系，《素问· 阴阳应象大论》日“ 阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。静阴阳双方一旦偏盛或偏衰， 甚至不相顺接，就会出现病变。《阳阴脉解篇》说“ 四肢者，诸阳之本也。”四肢的活动赖于清阳之气。阳气不达于外，首先就会出现四肢厥冷，《伤寒论》337条：“ 厥者，阴阳气不相顺接，便为厥……"高度概括了厥证的病机，清· 尤在泾：“ 经脉足之三阴三阳，相接于足十指，手之三阴三

阳，相接于手十指，故阳之与阴，常相顺接。若阳邪内入，阴不能与之相接，而反出于外则厥，阴邪外盛，阳不能与之相接，而反伏于中，亦厥，是二者，虽有阴阳之分，其为手足逆冷也。"

厥证分类

阳虚阴盛厥逆

寒邪直中，损伤阳气；或大病迁延，阳气渐耗，而致阳气虚弱，阴寒内盛，阴阳之气不能顺接，发为厥逆。其证多与脾、胃、肝、肾相关。据仲景原著，当有如下分类。

少阴阳虚

邪入少阴，或误用吐下诸法，致心肾阳气大伤，不能温煦四末，故厥逆一症为少阴虚寒主证之一。其证每伴下利呕吐，恶寒身躇，神疲气短，舌淡脉微等，此为阴寒内盛之四逆汤证。若少阴阳气虚极，阴寒内盛，格阳于外，证见下利脉微，四肢厥逆，小便清长等虚寒证象，并见虚阳外越

之“ 身反不恶寒，其人面色赤"等假热表现，此阴盛格阳之通脉四逆汤证也。虽与单纯阳虚阴盛证不尽相同，然其基本病机仍为阳气虚衰，但阴寒内盛，有格阳于外之势。若阴寒内盛而逼阳于上，证见恶寒肢厥，下利脉微而伴虚阳上浮之面赤咽痛等，则为阴盛戴阳之白通汤证，其证与格阳证略有不同，彼为虚阳外越，以身反不恶寒，甚或身热为其假热特征；而本

证虚阳上浮以面赤咽痛为其假热特征，是以两证阴阳格拒之病理趋向不同。若少阴阳气不足，无以温运水湿；或外湿乘虚侵袭，致寒湿滞留关节肌肉，此阳虚寒湿凝滞于肌肉关节之附子汤证也。证见身痛骨疼，恶寒肢厥，舌淡苔腻，脉沉而微等。此与前述各证之区别在于寒湿留滞，故身疼骨痛明显，然其阳气虚弱之本质相同。若阳气虚衰已极，剧烈吐下而致

阴液耗竭，此阳损及阴，阴阳两虚之候，然证以阳衰为病理重心，可见吐 下自断而诸虚见症不减。《伤寒论》390条谓“ 吐下而断，汗出已厥，四肢拘急不解，欲绝者，通脉四逆加猪胆汤主之’’。本证以无物可吐下而吐下自断、手足拘挛为其特征，与单纯阳虚证象相别。然其阴虚乃阴液因吐利过度而伤，并未导致内热，故仅于通脉四逆汤中加猪胆汁益阴和营足矣，盖复阳即所以固阴也。若四肢厥冷而伴身蹯下利、躁烦喘冒、脉微欲绝、甚或身热汗出、脉不至者，此阳虚欲脱、阴盛阳绝之候，与前述诸虚寒证象相较，病情险恶，故仲景断为死证。临证之时，当图急救回阳，方选重

剂通脉四逆汤、白通汤、参附汤等。

厥阴虚寒

厥阴风木，易犯脾胃，若肝阳不足，浊阴上逆，则每多肝胃同病。因其阳气亏虚，不能温养肢末，故见厥逆。《伤寒论》378条云：“ 干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之"。本条言“ 干呕，吐涎沫"者，是谓或为干呕，或为吐涎沫。肝寒犯胃，胃失和降，则干呕。胃受其寒，阳气不布，失于蒸化，津聚成涎，每随浊阴之气上逆而出，则吐涎沫。足厥阴肝经，出额上行，与督脉交会于巅顶，阴寒循经上扰则见头痛，且以巅顶部

为甚。此属厥阴肝寒犯胃，浊阴上逆所致。病在厥阴，其变多端，盖厥阴肝木，其本为风；且位居三阴之末，阴尽而阳生，是以寒热互易，虚实错杂。论中之厥热胜复，即为明证。厥之与热，交相胜复，乃阴阳平衡之处于运动过程中也。其阴胜者，阳必不足，故而为厥；其阳胜者，阴必不敌，则为发热。此厥阴病之特殊病症，治当审视阴阳，随证而论。其厥者，自当温复厥阴肝阳，则吴茱萸汤，可为其选。

肺热脾寒厥逆

脾胃同居中焦，为气血生化之源。若脾胃虚弱，寒邪内阻，则阳气不能达布四末，故为逆冷。《伤寒论》357条：“ 伤寒六七日，大下之后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，麻黄升麻汤主之"。其证上热下寒，上热者肺热也，故喉咽不利，唾脓血；下寒者脾寒也，故手足厥逆、下部脉不至、泄利不止，就其阳虚程度而言，此与前述诸证相比，更加轻浅，且证兼肺热，故鉴别并不困难。

血虚寒凝厥逆

血虚感寒，寒邪凝滞，气血运行不畅，四肢失于温养，而致手足厥寒。其证病理特点为血虚与寒凝同见，既虚且实，与阳虚阴盛者不同。彼之虚者，阳气不足也，此之虚者，阴血也；彼之盛者，内寒自生也，此之寒者，外寒中人也。是以本证当见面白头晕，肢麻体痛，经来腹痛，量少

色暗，舌淡瘀紫，脉细或涩等。《伤寒论》351条日：“ 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之"。其脉细而非微，显然乃血亏四肢失于温养，而非阳虚。至于347条：“ 伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者"，此纯为血虚所致，与当归四逆汤证同中有异。其同者，血虚也；其异者，寒凝与否也。因血为气母，气赖血运，若血虚无以载达，则阳气难以温煦，故而肢厥。兼见头晕目眩，多梦失眠，面白神疲，舌淡脉弱等。论中未言治法，而补养阴血，自无疑辞，可选四物汤化裁。

水停中焦厥逆

胃阳不足，水饮内停，阳气既已不足，且被郁遏，则难以外达温煦四肢，故见厥逆。’《伤寒论》356条日：“ 伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。"其证肢冷而伴心下悸，甚或胃中水声漉漉，纳少脘痞，舌苔自滑，脉来弦缓等。此与单纯脾胃虚寒者之区别在于本证虚而兼饮，且以水饮停蓄为其病理重心，

故宜先治水，水去则厥回；若水去而厥不回，则治从温补，仿脾胃虚寒证例。

痰实阻滞厥逆

《伤寒论》355条目：“ 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。"证因痰涎壅盛，食积停滞，胸阳被遏，不能外达四肢，故手足厥冷，伴见心下满而烦，饥不食，愠愠欲吐，气上冲咽喉不得息，舌苔白厚腻，脉来弦紧等。

阳热郁伏厥冷

《伤寒论》335条：“ 伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤 烂赤。"热厥的形成，主要是邪热深伏，阳气内郁，以致阴阳气不相顺接，出现四肢厥冷的证候。其伴见胸腹有热，脉来滑实，舌红苔黄，便秘腹满

等。于此，仲景提出：“ 厥应下之"，概言其法也。若为无形邪热亢盛所致，可用白虎汤清之；若为有形邪热内结所致，可用承气汤下之。若只见厥冷，不辨其实热，误将厥冷当作表寒而用辛温发汗，则更加助热灼津，使火热上炎清窍，发生口舌红肿溃烂的变证。

气郁致厥

《伤寒论》318条云：“ 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。"本条所论四逆，是由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达于四末所致，虽冠以“ 少阴病"，但与少阴病阳虚阴盛之四逆有着本质区别。本证四逆，不仅程度轻微，且无其他虚寒见证，诚如明· 李中梓所说：“ 此证虽云四逆，必不甚冷，或

指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以厥冷。

冷结膀胱关元证

《伤寒论》340条云：“ 病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。"本条“ 此冷结在膀胱关元也” ，概括阐明本厥证是下焦阳虚，寒邪凝结在小腹膀胱关元处所致。《灵枢· 经脉篇》云：“ 足厥阴之脉，起于足大趾丛毛之际……过阴器，抵小腹’’。膀胱位于下焦，与肾相表里而主气化；关元位在脐下，为三阴经脉与任脉的交会穴，而冲任又隶属于肝肾。是知本证为肝肾阳虚，阴寒内盛。阳气不能温养四肢，故手足逆冷；下焦寒凝气滞，则小腹满、按之痛。既是冷结，自当伴

见小腹喜温畏寒、小便清长、苔自脉迟。论中对本证未出方治，但根据病

机，要不外温阳驱寒。有的医家侧重在厥阴，提出外灸关元、气海等穴，内服当归四逆加吴茱萸生姜汤(朱肱《类证活人书》)。

蛔虫窜扰厥逆

此证又称蛔厥，为寒热错杂、蛔阻气逆所致，其辨证要点是：手足厥冷常随上腹部剧痛而出现，伴有呕吐清水或胆汁，甚则吐蛔，面色萎黄，静而复时烦，偏食异食，或不利，或脘痞，舌苔白腻，脉沉细等。其证治 与脏气大虚、真阳垂败之脏厥的区别，见于《伤寒论》338条：

“ 伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔

厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。

脏厥

论中338条云：“ 伤寒……此为脏厥。升“ 脉微"为阳气虚衰，不能鼓动血脉；“ 厥"，为阳衰阴盛，阳不外温，病“ 至七八日"，不仅四肢厥冷，且发展到周身皮肤皆冷、“ 其人躁无暂安时” 乃真阳将绝、脏气衰败之象，此属病情险恶、预后不良之脏厥证。其治疗原文虽未提及，喻嘉言云：“ 用四逆汤及灸法，其厥不回者，主死’’。

胆热内郁致厥

《伤寒论》339条云：“ 伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲饮食，烦躁。数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈；若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。” 本条伤寒热少厥微，当属“ 厥微者热亦微’’的热厥轻证，由于热微，阳热内郁不甚，故仅出现指头寒。胆热内郁，故神情嘿嘿；邪热内扰，则烦躁不安，胆热犯胃，故不欲饮食。此时可根据“ 有柴胡证，但见一证便是，不必悉具"的原则，使用小柴胡汤和解邪热。若

阳气被阻更重，而见“ 厥而呕，胸胁烦满，其后必便血者力，则可用大柴胡汤既和解少阳，又内泄热结，使枢机利则阳气自通。

亡血致厥

《伤寒论》347条云：“ 伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。’ ’ 伤寒五六日，若邪热传里，与痰水互结胸胁，则成结胸证。其人必心下硬满疼痛或连及少腹，痛不可近，脉当沉等；若邪热与糟粕结于肠腑，则成阳明腑实证，其腹部必胀满疼痛拒按，脉当沉实有力。本条“ 不结胸"，腹部柔软不痛，足见里无实邪结聚，绝非热证、实证。脉虚为脉来细弱无力，乃血虚征象，四肢厥逆为阴血亏虚，不能荣

养四肢所致，故日“ 此亡血"。治宜补气养血，切忌攻伐，故有“ 不可下 之戒。然血虚之人，常有肠燥便秘之症，只宜养血润燥以通其便，仍不可妄用攻下，否则必致营血更伤，病情恶化，故日“ 下之死"。

厥证治法初探

“ 厥者，手足厥冷者是也"(337条)。仲景《伤寒论》阐明厥证病因复杂，证情险恶，变化多端；其病机总为“ 阴阳气不相顺接’’。而在具体治疗中据不同病情，确相应之治法，开创了治厥之先河。

暖肝降浊法

脾胃虚寒，厥阴寒盛，肝寒犯胃，浊阴上逆，阳气不达四末，而见“ 吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之"(309条) 。方中吴萸既暖肝温胃，又下气降浊，治肝胃虚寒为君；生姜辛散胃寒，温胃止呕；大枣、人参甘温补中。共奏暖肝降浊之功。

养血充脉法

阴血亏少不足以充脉，四肢失于荣养，其症为“ 不结胸，腹濡，脉虚复厥，此亡血，不可下，下之死’’(347条)，仲景对血虚之厥，虽未明治法，俱其治禁已明，以证测方，用《金匮要略》胶艾汤除艾叶，此方即为《太平惠民合剂局方》四物汤之篮本，被后世奉为补血之基本方。

养血散寒法

血虚则血脉血少，阳气亦虚，寒邪客经脉则阳气愈虚，四肢失于温养濡润，而见“ 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之力(351条)。方中当归、白芍养血补血；桂枝、细辛、通草温经散寒，宣通阳气，鼓舞血行通血脉；甘草，大枣补益脾胃，共奏养血散寒，通行血脉之功。若属“ 内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤’’( 352条) 。本方即当归四逆汤，

加散寒涤饮，降逆温中之吴茱萸、生姜、清酒，合力以散久伏之寒凝，使阳气流通血脉则诸证自除。

疏肝解郁法

情志不遂，肝气郁滞、阳郁不伸，致“ 四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之"(318条) 。方以柴胡、枳实一升一降疏理肝气为主，配白芍养血柔肝，甘草缓中，共使肝气条达， 则阳郁自解，而诸证自愈。

2．5．5和解泄热法

邪热传入胆经，枢机不利，气机不畅，阳气郁滞，而见：“ 伤寒热少

厥微，指头寒，嘿嘿不欲食，烦燥"( 339条) ，此条虽未明主治之方，但

据“ 嘿嘿不欲食，烦燥"，结合“ 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，

不必悉具"( 101条)的原则，而用小柴胡汤较合拍。若阳气被阻更重，而

见“ 厥而呕，胸胁烦满，其后必便血者"，以证测方，而用大柴胡汤既和

解少阳，又内泄热结，使枢机利则阳气自通。

2．5．6清泻内热法

阳明经热邪郁伏，阳气阻遏不能达于四肢，故“ 伤寒脉滑而厥者，里

有热，白虎汤主之’’( 350条) ，以清解里热，里热得清透、阳气自可宣通、

则肢厥可愈。若邪热深伏与积滞相结胃肠，气机阻滞，阳郁而不达，四肢

失温，而见手足逆冷，溲赤，腹满坚痛，潮热，舌红苔黄燥，大便秘结。

脉沉有力者。唯“ 下之” 法，使热结下，则阳气宣达，四肢自温。如“ 厥

深者热亦深，厥应下之"( 335条) 。

温阳化饮法

水得寒则凝，与热则化，若阴寒内盛，阳气不运则致厥。偏脾阳虚者，则阳不制水，水反为饮，寒饮停聚上逆胸膈，而“ 膈上有寒饮，干呕者……当温之，宜四逆汤"( 324条) 。方中姜附温脾肾之阳，俾阳气运行则寒饮自散，阳复则四肢温。若偏元阳不足者，阳不主水，水聚寒凝，阳气愈衰而温煦失权。其证为“ 身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”

(305条)。方中熟附子善温经助阳，散寒镇痛为君；茯苓、白术培土利水；芍药宣通血痹；人参大补元气，共奏除湿止痛，温壮元阳之功。若水停心下，上凌于心，阳气被遏，而见“ 伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤……( 356条) 。方中茯苓淡渗水饮，桂枝温阳化饮，生姜温胃化饮，炙甘草和中，合为温阳化水，待水饮宣化则阳气通而诸证自愈。

回阳救逆法

若阴寒内盛，阳气衰微，内不得温运脏腑，外不足充达四肢，吐利厥 逆之亡阳证就会迅速地接踵而至。然受病有轻重不同，人体素质强弱有别。故病情上，见证上不尽相同，而仲景在治法、组方及药量上灵活随证而交，实为后世治疗急危证之楷模。如若因吐泻致阳亡液脱，而见“ 吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之力(388条)。仲师以本方

急固将亡之阳气，使阳存液得以资生。对阴盛于内，格阳于外，致“ 下利清谷，里寒外热，手足厥冷，脉微欲绝，身反不恶寒，其面色赤…… 通脉四逆汤主之” ( 317条) ，此汤是仲景将四逆汤加姜附之用量，冀阳回则“ 其脉即出者愈” ，故易名为通脉四逆汤。若病情至阳亡液竭，阴寒内格，而见“ 吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆汤加

猪胆汁汤主之竹( 390) 条，此方急取通脉四逆汤峻复其阳，以急驱阴寒之邪，更佐猪胆汁，取其诱导反佐，通其阴寒内格，而诸证自愈。若阴盛于下，格阳于上，而见恶寒，手足厥冷，脉微，面赤而兼见“ 下利者，白通汤主之"(314条)。本方即四逆汤除缓姜附之弊的甘草，加葱白宣通上下阳气，以急驱内寒，宣通上下阳气，而易名为白通汤。若服白通汤后“ 利

不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之” ( 315条) 。阳衰阴盛程度严重，此时非但服通阳之剂不能奏效，相反格拒增甚，故仍主以白通汤，更加成寒苦降之猪胆汁，人尿，取其反佐，使热药不致被阴寒格拒，以冀回阳救之目的，而又变名为“ 白通加猪胆汁汤力。

涌吐实邪法

痰饮、食积停于胸中，阳气被阻，而见：“ 手足厥冷，脉乍紧，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散"( 355)

条，仲景巧将极苦与味酸之瓜蒂合赤小豆，则酸苦涌泄，催吐痰涎宿食之力更强。更以豆豉煎汤调服轻清宣泄。三味相使涌吐胸中实邪，则胸阳宣通，而四肢变温。

清上温下法

若表邪不解，误大下后，表邪乘虚入里，阳气并于上，致上热下寒，正虚阳郁之厥证，如“ 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之” ( 357条) ，方用麻黄，升麻发越阳郁；石膏、黄芩，知母清上热；白术、干姜、茯苓、桂枝温下寒、健脾；天冬、当归、玉竹滋阴养血；桂枝、白芍、甘草和解营卫。

安蛔止痛法

膈上有热、胃中有寒，若内有蛔虫，而蛔喜温恶寒，故蛔虫扰动，阴阳气逆乱，因作蛔厥，如“ 蛔厥者，其人当吐蛔，令病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之” ( 338) 条。此丸以乌梅酸缩蛔虫为君；黄连、黄柏之苦使蛔安，兼清上热；干姜、附子、细辛、桂枝、当归、蜀椒之辛伏蛔，兼温下寒；人参补中。全方融辛酸苦甘、寒热于一炉，使脏温蛔安，阴阳气顺接，则诸证自除。

综上各法，可见仲景治厥，或温或清，或下或和，或补或吐，或温清并用，其方与法各随其证而变之，其方园，其法活，尤其是在对急危证中之“ 厥逆’ ’的治法更为突出，值得重视和研究。综上所述，仲景论治厥证，无论是在病因病机方面，还是对证候的命名或治疗方面，都创造性地

发展了《内经》关于厥证的理论，并为后世辨治厥证奠定了坚实的基础。所列治厥法则，详审寒热，细察虚实，据证而治，灵活运用。其治疗特色有三：①治病求本：根据不同的病因病机，或扶正或祛邪或扶正祛邪并重，达到不治厥而厥自回的目的；②同病异治，异病同治：同一厥证，因病因病机不同，故治法亦异，不同的病证，若病因病机相同，则异病同治。如吴茱萸汤一方统治三病即是；③因势利导，就近逐邪：病在上者治其上，如

痰厥用瓜蒂散涌吐实邪；病在下者取其下，如腑实致厥用承气辈攻下。总之，充分体现了辨证求因、审因论治的辨证论治精神。

厥证治禁

虚寒厥冷治禁

《伤寒论》330条云：“ 诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。“ 诸四逆厥’’是指虚寒致厥，其病为阳气衰微，阴寒内盛，治当回阳救逆。若反用下法，则犯虚虚之戒，使阳气更衰，阴寒更盛，故日：“ 不可下之。” “ 虚家亦然"阐明一切虚衰致厥者，皆不可用攻下之法，非独虚寒。此外，不仅下法当禁，如发汗、催吐、清热等法，亦在禁用之列。

热厥治禁

《伤寒论》335条云：“ 伤寒一二日至四五日，厥者必发热……厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。"“ 厥应下之"是申言热厥的治疗大法，下之以泻热，还应包括清法，如热厥因阳明燥实阻滞引起者，自当攻下；若属无形邪热内郁者，则应清热。若非热厥者，不在此例。热厥为里热炽盛之证，并无表证可言，因而禁用汗法，若误用之，是以热助热，故有“ 口

伤烂赤之变。

厥证的预后转归

有关厥证的预后转归问题，《伤寒论》厥阴篇中主要论述了厥热盛复现象。大致包括三个方面的内容：厥少热多，其病当愈( 341条) ；厥多热少，其病为进( 342条) ；厥热相等，其病自愈( 336条) 。厥热胜复，不仅是对厥证转归机理的阐述，同样揭示了三阴病的转归机理。三阴病的病理变化大多是阴寒内盛、阳气衰微，在病变的过程中，阳复则热，阴盛

则厥，故阴阳消长的变化即反映于外在的厥热之中。三阴病以阳回为首要，阳回则病自愈。对于实热厥证之转归预后，论中虽未论及，但可从有关厥热胜复的论述中悟出奥妙，即此厥不应该盼阳回，只宜助阴复，如此则阴复热消而厥愈。至于痰厥和寒热错杂之厥的预后转归，亦应视其病因的去留而定其厥之回否。

仲景方辨治厥逆医案

瓜蒂散治雷诺氏案

唐祖宣医案：周某，女，41岁，1972年4月25日初诊。患雷诺氏病已3年，每遇寒冷则作。经服温阳和活血化瘀药物，肢端痉挛好转，

供血改善。近因惊恐而致失语，四肢紫绀加重，厥冷如冰，时呈尸体色。经先后用低分子右旋糖酐和镇静药物，以及中药宁心安神、祛痰开窍之剂无效。饮食不进，卧床不起。证见面色苍白，精神呆滞，不能言语，以笔代言，胸闷烦躁，欲吐不能，肢冷色白，舌白厚腻，脉滑有力，两寸独大。此痰浊壅塞上脘，急则治其标，先宜涌吐痰浊。方用：瓜蒂、赤小豆、白矾各9克，水煎服。服后先吐浊痰碗余，继则泻下秽臭溏便，遂即能言，

肢冷好转，而雷诺氏现象亦减轻。

按语：惊恐之后，脏腑功能失调，痰浊内生，阻塞于上，则胸闷烦躁，两寸独盛；清窍被蒙则语言难出；痰浊壅塞，阳郁不达，则四肢厥冷。状似阳微寒盛，而实非也。“ 邪气加诸身，速攻之可也"，故以瓜蒂散加味投之，果获良效。

白虎汤治热厥案

刘渡舟医案：吕某某，男，48岁。初秋患外感，发烧不止，体温高达39．8"C，到本村医务室注射“ 安基比林"等退热剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40。C，大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“ 热厥’ ’

之证。治当辛寒清热，生津止渴，以使阳明之气互相顺接而不发生格拒。急投白虎汤：生石膏30克，知母9克，炙甘草6克，粳米一大撮。仅服2剂，即热退厥回而病愈。

按语：本案为热厥证，其特点是发热在前，手足厥冷在后，为阳热郁遏于气分，阳气不能外达所致。“ 热深厥亦深，热微厥亦微” 。治宜寒因寒用，用白虎汤直清阳明里热，郁散热布，其厥自回。

茯苓甘草汤治心下悸案

刘渡舟医案：阎某，男，26岁。患心下筑筑然动悸不安，腹诊有 振水音与上腹悸动，伴四肢厥冷。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下悸动减轻。问其饮食、小便尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的心悸病证。若胃中水饮顺流而下趋

于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，故心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方：茯苓24克，生姜24克，桂枝1o克，炙甘草6克。药服3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。再进3剂，诸症得安，自此之后，未再复发。

按语：胃中停饮一证，临床可见有心下悸动，四肢不温，或见下利，舌苔水滑，脉象滑或弦。本案脉证，主胃中停饮无疑，根据仲景治水之法，处以茯苓甘草汤温胃化饮获效。本方生姜剂量宜大，并重者亦可改用生姜汁冲服。

四逆汤治霍乱案

老中医医案：陈某，50岁，住大西门。陡然腹痛，吐泻大作。其子业医，投以藿香正气散，入口即吐，又进丁香、砂仁、柿蒂之属，亦无效。至黄昏时，四肢厥冷，两脚拘急，冷汗淋漓，气息低微，人事昏沉，病势危急，举家仓惶，求治于余。及至，患者面色苍白，两目下陷，皮肤干瘪，气息低弱，观所泻之物如米泔水，无腐秽气，只带腥气，切其脉，

细微欲厥。余曰：此阴寒也。真阳欲脱，阴气霾漫，阳光将熄，势已危笃。

宜回阳救急，以挽残阳。投大剂四逆汤，当晚连进两剂，冷服。次早复诊：

吐利止，厥回，脉细，改用理中汤加附子而康。

按语：是岁霍乱暴发流行，死者不计其数，时医投藿香正气散、六和汤之类罔效，以四逆、理中得救者数百人。该病所发，来势猛烈，发病急聚。有人上午还在做事，下午患此病致死。死者沿门皆是。察其所因，均属阴寒为患，治宜照仲景师法。清· 王孟英著《霍乱论》，分寒热二种，治此者，宜慎辨证。

小柴胡汤合四逆散治阳痿案

刘渡舟医案：李某某，男，32岁。年龄虽壮，却患阳痿。自认为 是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比。切其脉弦有力，视其舌苔白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，口苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，

久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，《伤寒论》所谓“ 阳微结"也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。"当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。疏方如下：柴胡16克，黄芩1o克，半夏14克，生姜8克，党参1o克，炙甘草1o克，白芍15克，枳实12克，大枣7枚。仅服3剂而愈。

按语：年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。观其胸胁苦满，口苦，心烦，手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不伸，气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经循阴器；肾藏志，为作强之官，技巧出焉。肝肾一体，

乙癸同源，肝胆气郁，疏泄不利，阳气受阻，则使阳痿不举。王节斋说：“ 少年阳痿，有因于失志者……苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真火也。譬诸极盛之火；置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也。"故治此证，但宜舒郁，不宜用补，待“ 阳气舒而痿自起。"本案选用小柴胡汤与四逆散合方，盖欲疏通气机，

开泄阳郁，必以斡旋枢机为要。阳经之枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气；四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用，使枢机一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。

乌梅丸治胆道蛔虫病案

龚志贤医案：刘某某，女，50岁，1

983年3月18日入院。患者曾有“ 蛔厥吐蛔史"，每因多食油腻之物则突发右上腹部疼痛。此次发病，因食奶油夹心饼干后约十余分钟突发右上腹部剧烈疼痛，门诊以胆囊炎、胆石症收住院。自述右胁下及胃脘部疼痛难忍，其同剧时如顶如钻，且痛

往右肩背部放散，伴恶心呕吐，痛剧时腹部拒按，痛缓时初诊腹部平软。入院后经禁食、电针、阿托品、654-2、普鲁本辛、杜冷丁等解痉镇痛法治疗四十八小时，疼痛仍昼夜不减，痛作更剧频。查白血球总数6300， 中性74％，血淀粉酶153单位，尿淀粉酶384单位，B型超声肝胆未见异常图像，故胆石症、胰腺炎之诊断可除外。痛发剧时诊脉乍大乍小，手足冷，冷汗出，舌质淡，黄薄润苔，诊为“ 蛔厥力( 胆道蛔虫病) 。拟温脏

安蛔法，方用乌梅汤：乌梅15克，桂枝1o克，细辛5克，黄连1o克，

黄柏1o克，干姜10克，党参12克，当归1o克，制附片12克( 先煎一小时) ，川楝12克，槟榔片12克，使君肉9克，急煎，日2剂，分4次温服。服药后第二日疼痛已缓，仍日2剂，服依前法。第三日上午，大便解出死虫一条，疼痛完全缓解。投以疏肝理气，健脾和胃之剂善后。

按语：本案为胃热肠寒，蛔虫上窜胆道所致之蛔厥证。治以温脏安蛔之剂，投以乌梅汤加杀虫之川楝、槟榔、使君肉等品，待虫退出胆道则其痛立缓，厥逆自回。

当归四逆汤治血厥案

岳美中医案：钱某某，男，38岁，1961年12月20日就诊。自诉1960年冬发病，就诊时面部青紫斑斑，鼻尖、耳轮几乎呈青黑色，两手

青紫及腕际，指尖更甚，有麻冷感，拇指亦紫，体温35"C，脉象细微。遇火烤则转红。束臂试验阴性。血小板计数正常。诊断为早期雷诺氏病。

处方：桂枝9克，当归9克，赤芍6克，北细辛2．4克，木通6克，吴茱萸6克，艾叶4．5克，桃仁9克，红花3克，炙甘草2．4克，红枣5枚，生姜3片。服30余剂而愈。至1963年未复发。

按语：本案据其脉证，为寒伤厥阴，血脉凝滞，营卫失运，真阳、气血不能温阳四末所致。《素问· 五脏生成篇》指出：“ 故人卧血归于肝……卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。力故用当归四逆汤温经散寒，养血通脉。

吴茱萸汤治多寐案

苏某，男，24岁，礼泉县西张堡乡人。1992年8月24日初诊：患者素体瘦弱，睥胃欠佳，又身为司机，饮食无节，故常有胃肠小恙。6月中旬，因他人结伙殴斗而误伤其身，加之惊吓与气恼以至病倒。自觉头昏头晕、恶心欲吐，胸闷纳差，身困无力，迷迷欲睡，畏寒肢冷， 不能劳动，整日昏睡家中，甚者吃饭时亦昏昏敏睡。余诊其脉象濡缓而动，

舌淡苔滑略腻。辨其证当属脾虚湿重，气机逆乱，神识蔽蒙，方以温胆汤

加菖蒲129，胆南星99，苍术lO g，藿香99，苡仁129，枳实129，三剂。

8月29日，患者随其母同来再诊，称服前方后病情变化不大，恶心感似较前更甚。细问病情，称平日感口中气凉，多冷唾，喜食热，但食后胃中

难受，恶心更重，口泛清冷酸水，思此证当属阳明虚寒证，《伤寒论》日：“ 食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸主之"，口冷多唾，上泛清酸，均是肝胃里寒之象。故处方：吴茱萸129，党参12g，半夏12g，生姜12g，大枣5枚，陈皮1Og，菖蒲12g，苍术12g，竹茹9g，枳实12g，炙草6g，三剂。9月3日三诊，患者祢服上药后头昏恶心大减，头脑较前

清醒，身上感到轻松了。诊其脉象弦滑有力，舌苔白润，示药已对证，继用前方易苍术为白术1O g，改半夏为9g，嘱连服6剂。9天后患者再来诊视，称诸症状消除，睡眠已正常，神志清爽，近二日已开车外出干活，只是身仍稍困，同可否再服药。余嘱其注意饮食有节，可将香砂养胃丸长时服用以巩固效果。一年来其诸般情况均良好。

按语：《内经》日：“ 阳盛则嗔目，阴盛则暝日"，说明多寐的病机主要是由于阴盛阳虚所致。而本例患者素体脾胃虚弱，运化无力，寒湿偏盛，故有口出冷气，多冷唾，喜食热、畏寒肢冷等证；由于寒湿中阻，胃失和降，故食入则呕恶更甚；湿聚痰凝，复因惊吓和气恼致气机逆乱，痰湿上蒙，神明被蔽，则胸闷头昏，迷迷多寐。对此阴盛阳虚，寒湿内盛之候，以吴茱萸汤加减可温胃健脾，祛寒燥湿，消痰降气，从而使邪气得除，机

体阴阳得以平复，故能有此神清气爽，悟寐规律的治疗效果。

通脉四逆加猪胆汁汤治吐泻案

许小逊医案：周某，年届弱冠，大肚大泻之后，汗出如珠，厥冷转筋，干呕频频。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，气息奄奄。脉象将厥，此败象毕露。处方：炮附子30克，干姜150克，炙甘草18克。一边煎药，一边灌猪胆汁，幸胆汁纳入不久，干呕渐止，药水频投，徐徐入胃矣。是晚再诊：手足略温，汗止，惟险证尚在。处方：炮附子60克，干姜45 克，炙甘草18克，高丽参9克。急煎继续投药。翌日：其家人来说：“ 昨晚服药后呻吟辗转，渴饮，请先生为之清热。"观其意嫌昨日姜附太多也。吾见病人虽有烦躁，但能诉出所苦，神志渐佳，诊其脉亦渐显露，凡此皆阳气复振机转，其人口渴，心烦不耐，腓肌硬痛等证出现，原系大吐大泻之后，阴液耗伤过甚，无以濡养脏腑肌肉所致。阴病见阳证者生，且云今

早有小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15克，并以好酒用力擦其硬痛处。两剂烦躁去，诸证悉减，再两剂，神情气爽，能起床矣! 后用健脾胃，阴阳两补诸法，佐以食物调养数日复原。

按语：吐泻之后，阳虚至极，阴津不继，而见厥冷转筋，脉微欲绝诸症。治当回阳救逆，然又虑阴寒太盛，恐对辛热之品拒而不受，故加猪胆汁以反佐之，引阳入阴。服药后病人出现渴饮，乃阴退阳复之象，但又有烦躁一症，故加茯苓，即成茯苓四逆汤而除烦躁。法施有序，其效立竿见影。

白通汤治阴盛阳越证

俞长荣医案：雷某，男，二十岁，未婚。素常清早入河中捕鱼。一次，偶感风寒，有轻微不适，自认为年壮体健不以为意，仍旧涉水捕鱼。回家时便发寒战，四肢逆冷，腹痛自利，口干舌燥。先请某医治疗。某医认为阴寒证，但又考虑口干舌燥，未敢断定，建议请我会诊。患者恶寒倦卧，但欲寐，偶醒即呼口燥，索饮热茶，脉沉微，尺部更弱。我说：此少阴阴盛阳越证，急须人参四逆加葱白救治……少阴证为何不用四逆汤而用人参四逆加葱白( 即白通汤加味) ，其关键正是由于口干舌燥。因本证是阴寒内盛，津液大亏(因自利)，孤阳无依而上越，所以口虽燥而喜热饮。故用干姜、附子、炙甘草扶阳温中散寒，加人参救津液，并须借葱白之辛烈直通阳气。遂处：炮附子12克，干姜9克，炙甘草6克，横纹潞30克，葱白3茎。水煎分两次服。服完，利止，手足转温，诸症均愈。

按语：少阴病证具，同见口干舌燥，为虚阳外越之候，故虽燥而喜热饮。用白通汤通彻上下，顺接阴阳。加人参者，是久利以救阴液之法。

附子汤治疗脱疽案

唐祖宣医案：赛某某，男，78岁，1981年2月12日入院。久有气喘，咳嗽，心悸。半月前突觉双下肢发凉，麻木，疼痛，入夜加重，剧

痛难眠。3天后，双脚变为紫黑色，以活血化瘀中药及西药脉通等，症状仍不能控制，病情急剧恶化，左脚大趾溃破，流清稀脓液，剧痛难忍。经介绍入我院治疗。证见：面色青黑，表情痛苦，剧痛难忍，入夜加重，心悸气喘，下肢冰冷，色呈暗黑，双足背、胫后，腘动脉搏动均消失，股动脉搏动减弱。左足大趾伤口腐烂，流清稀脓液。舌淡苔白多津，脉沉迟无力，脉率60次／分。证属脱疽，为寒凝气滞，络脉不通所致。治宜温阳益气，活血通络。处方：炮附片、党参、茯苓、黄芪各30克，白芍、桂枝各15克，白术18克，细辛10克。服药3剂，疼痛减轻，夜能入睡3～5个小时。上方加当归30克，再服20剂后，伤口缩小，双脚黑色减退。继服32剂，伤口愈合，静止痛消失，胭动脉搏动已能触及。

按语：本案脱疽乃因阳虚寒湿内侵，经脉不通所致，用附子汤以温阳逐寒祛湿，谨慎调理，庶病可愈。据唐氏经验：临床常以本方加减治疗外周血管疾病，如血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、雷诺氏病及冻疮见手足寒和脉沉之证者。雷诺氏病加水蛭、蜈蚣、全蝎；栓塞性病变加水蛭、桃仁、红花；年老体弱酌加当归、黄芪；肢寒甚加细辛、桂枝。

麻黄升麻汤治咳嗽下利案

张石顽医案：治一妇人。年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元宵，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利。手足逆冷，咽痛异常。又三日则咳吐脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支撑岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内夺而为自利，致邪传少阴、厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤：麻黄 6克，升麻3克，当归3克，知母3克，黄芩3克，玉竹3克，白芍1．5克，天冬1．5克，桂枝1．5克，茯苓1．5克，甘草1克，生石膏3克，白术1．5克，干姜1．5克。一剂，肢体微汗，手足温暖，自利即止。明日诊之，脉象和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。

按语：本案为寒闭热郁，上热下寒，阴阳错综证。《伤寒论》曰：“ 伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。” 患者虽非伤寒误下所致，而寒闭热郁，内奔而为自利，致邪传厥阴，则可一例观。张氏审证求因，至为精详，对此阴阳错综，表里混淆，寒热难分之证，心灵眼亮，泾渭分明，仲景谓为难治之疾，亦能一剂即中，不魁一代名家。方用麻黄、石膏、甘草以疏表，发越郁阳；桂枝、白芍以调和营卫；升麻性味辛寒，功能升阳，清热解毒；天冬、知母、黄芩以清上热；白术、干姜、茯苓以补脾利水，温下寒；玉竹性味甘平，以滋阴；当归以养血，且以防发越之弊也。

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