降糖药的六种联合用药方案

近年来糖尿病大军不断壮大，据专家预计2025年全球的糖尿病患者人数将攀升至3·80亿。目前中国糖尿病人群位居世界第二，防治工作任重而道远。

2型糖尿病患者随着病程延长，胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能减退的情况会加重，多数患者需要口服2种或2种以上降糖药才能将血糖控制在比较理想的范围内。由于各类口服降糖药的降糖机制不同，临床实践证明，合理的联合应用，可以做到协同增效，减少各自的副作用，也有利于控制血糖。

口服降糖药的联合用药原则

一、避免联合使用机制相同的两类药物，同类药物联合应用可能使药物的毒副作用增加。而不同降糖机制的药物联合，可以产生更好的降糖效果。且由于药物剂量的减少，药物不良反应的发生率也将大大降低。

二、单一药物不仅难以长期稳定控制，如一味长期使用或增加用量，毒副作用反而增多，得不偿失，不要等单一药物达到最大量仍无效时才考虑联合用药。

三、联合的药物种类不宜过多。一般联用2种药物，必要时联用3种，尽量避免联用4种以上药物。

如何联用，孰优孰劣

降糖药联合应用时，要根据患者具体情况，如年龄，病程，血糖水平，并发症，合并症，依从性以及对药物的敏感性等诸多方面分析判断，制定出个体化的口服降糖药联合使用策略。

目前，临床上常用的口服降糖药主要包括：磺脲类，双胍类，餐食血糖调节剂，噻唑烷二酮类，a-糖苷酶抑制剂，GLP-I类药物，DPP-IV抑制剂等。临床上比较常用的口服降糖药联用方案主要包括以下几种。

1、磺脲类+双胍类

磺脲类和双胍类是常用的联合降糖方案，肥胖者首选双胍类药物，非肥胖者则首选磺脲类药物，当单药不能有效控制血糖时，就可以考虑两者的联合用药，该方案对降低空腹血糖和餐后血糖均有良好的效果，而且花费低，但同时也会增加低血糖风险，老年患者更要注意。此外这两类药会增加肾脏负担，患者在服用时应定期检测肾功能，出现肾功能损害者应及时调整用药方案。

2、磺脲类+糖苷酶抑制剂-控制餐后血糖

单用磺脲类药物不能有效控制餐后血糖时，应考虑加用a糖苷酶抑制剂，由于该药物能持续抑制餐后血糖而降低胰岛素的需要量，故可减少联用磺脲类药物剂量。虽然单用a-糖苷酶抑制剂不会引起低血糖反应，但与磺脲类合用时会增加低血糖发生风险，如果发生低血糖的情况，应立刻使用葡萄糖纠正。

3、双胍类+a糖苷酶抑制剂--肥胖首选

这两类药联用可产生显著的协同作用，能明显降低糖尿病患者空腹及餐后血糖，对于改善患者脂质代谢异常和胰岛素抵抗也有一定的作用，因此比较适合肥胖的糖尿病患者。但应引起注意的是，这两类药联合应用可能会增加恶心，腹部不适等胃肠道反应的发生率。

4、磺脲类+噻唑烷二酮类--适合高胰岛素血症患者

对于单用磺脲类药物血糖控制不佳的患者，尤其是伴有高胰岛素血症的患者，可以加用噻唑烷二酮类药物，两者联用可减少磺脲类药物继发性失效，使血糖得到有效控制，在联合使用时要注意，一旦发生低血糖，应减少磺脲类药物剂量。另外，如果患者已出现胰岛细胞功能衰竭，此时再加用噻唑烷二酮类，常难以达到预期效果。

5、双胍类+噻唑烷二酮类--增加胰岛素敏感性

两者均可以增加胰岛素敏感性，适用于单用双胍类药物血糖仍控制不佳的患者，对于重度肥胖且出现明显胰岛素抵抗，血糖轻中度升高的患者效果更加理想。

6、餐食血糖调节剂+双胍类--适合饮食不规律的患者

餐食血糖调节剂（格列奈类）可快速刺激胰岛素分泌，更有利于餐后血糖控制，且低血糖发生率低。由于餐食血糖调节剂在进餐时服用，不进餐时则不服用，因此更加适合饮食不规律的患者，可以避免低血糖发生。餐食血糖调节剂与双胍类联合应用有协同作用，无明显不良反应，有利于患者长期血糖控制。

合理的联合疗法能够保护、逆转胰岛功能，给了糖尿病患者稳定防治并发症的希望。糖尿病是一个多种因素共同作用的复杂病，医患双方仍需不断充电学习，这样才能使联合用药方案达到最佳治疗效果，在控制血糖的同时防止或延缓心血管等并发症的发生与发展。【整理编辑：时英平】