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摘要 为探究Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘疗效，回顾性分析2009年3月至2011年6月间收治的68例行Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘患者的临床资料。结果显示，一次性手术全部治愈，治愈率达100%；住院时间15-22d，平均20d，随访6-18个月，无复发，无肛门功能失禁等功能不良。结果表明，Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘疗效确切，值得临床推广应用。黄冈市中医医院肛肠外科冯彬
关键词 Hanley手术 肛瘘 疗效 复杂性肛瘘的手术方式很多，包括近年来应用的纤维蛋白胶瘘管封堵术，肛瘘生物栓瘘管封堵术等微创疗法，都没有一种令人满意。Hanley手术是1995年Hanley针对双侧肌下瘘设计的手术方式，即坐骨直肠窝蹄铁形瘘的手术①。近年来采用该术式治疗低位复杂性肛瘘68例，取得满意疗效，现报告如下。
资料与方法 一． 一般资料 回顾性收集2009年3月至2011年6月间收治的68例接受Hanley手术治疗的低位复杂性肛瘘患者的 临床资料，其中，男性53例，女性15例，年龄21-58岁（平均43）岁，病程2-21（平均11）年，均根据国家中医药管理局颁布的《中华人民共和国中医药行业标准》关于肛瘘的诊断依据，并根据症状、体征和B超等判断，为临床诊断为低位复杂性肛瘘。 二．Hanley手术方法 所有手术均为作者和一名肛肠外科医师共同完成。术前均行清洁灌肠，全部病例均采用简化骶管麻醉，取膝胸位。术中仔细探查，寻找内口，确认主管道及支管道走向、主管道与肛门括约肌之间的关系。明确内口及瘘管走行情况后，在内口周围，作一外宽内窄的切口，切断部分内外括约肌，切开肛门后间隙，清理瘘管壁及炎性坏死组织，并将两侧瘘管的外口切除，用刮匙搔扒瘘管内管壁炎性组织，并将原发内口切开面扩张，修剪成底小口大形，使引流通畅。肛内放置肛泰栓及凡士林纱条引流，敷料包扎，丁字带固定。术后给予补液、抗感染、便后坐浴、伤口换药、微波及支持对症处理。 三．观察指标 ⑴手术相关指标：手术时间、术中出血量、手术并发症；⑵围手术期疼痛：采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）②；⑶采用Wexner失禁评分法③评价患者排粪失禁程度；⑷术前和术后6个月分别行肛管直肠压力测试；⑸总疗效判定标准：参照《中医肛肠科症诊断疗效标准》执行。痊愈：创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒消失；显效：创面愈合，流脓消失，坠胀、疼痛、瘙痒明显改善；有效：创面未愈合，流脓基本消失，坠胀、疼痛、瘙痒有所改善；无效：创面未愈合，流脓，坠胀、疼痛、瘙痒改善不明显。 四．统计学方法 采用SPSS14.0软件进行统计分析。采用t检验、x2检验等进行统计学处理。P<< span=''>0.05为差异有统计学意义。 结 果 所有患者均顺利完成手术。手术时间30-50（平均45）min，术中出血5-20（平均10）ml，住院时间15-22（平均20）d。术后疼痛评分4.5分。术后有7例患者尿潴留行留置导尿，次日拔除导尿管，后均排尿通畅。术后肛门功能经Wexner失禁评分均正常，术前术后肛管测压见表1。随访时间6-18（平均10）个月，治愈68例，期间无1例复发。患者满意度98.5%（67/68）。 表1 手术前后肛管测压结果（Kpa,±s）
讨 论 肛瘘是常见的肛门直肠病，在我国发病占有肛门直肠疾病的1.67%-3.6%，国外为8%-25%。发病年龄以20-40岁青壮年为主。婴幼儿发病亦不少见，男性与女性比例为5：1④。目前肛瘘的分类多采用Parks分类，根据瘘管与肛门括约肌的关系，分为括约肌间、经括约肌、括约肌上、括约肌外肛瘘⑤。复杂性肛瘘是Parks分类的改进，是治疗后会引起肛门失禁的肛瘘。当瘘管穿越外括约肌的30%-501%以上（高位括约肌间、括约肌上、括约肌外）、女性前侧瘘管、多个瘘管、复杂性瘘管，或伴有肛门失禁、局部放疗或克罗恩肛瘘都可称为复杂性肛瘘。 正确地寻找肛瘘内口及正确判断瘘管所涉及的病变范围及其与肛门括约肌复合体之间的关系是成功治疗肛瘘的关键。理想的肛瘘外科治疗目标是根除瘘管，同时保护肛门括约肌功能，预防复发，并使患者尽早恢复日常工作。到目前为止，外科医生依然面临艰巨挑战，特别是复杂性肛瘘，仍然是肛肠外科临床难以处理的疾病之一。 Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘效果良好且并发症少。本组病例术后创面全部愈合，Wexner失禁评分均为肛门功能正常，通过肛管直肠测压的方法观察Hanley手术对肛门功能损伤较小，综合分析关键是充分保护了肛门括约肌。 通过对临床病例疗效观察Hanley手术治疗低位复杂性肛瘘应注意以下几点：⑴.内口和瘘管内部的处理（齿线附近）。应找到正确的内口，并同时处理好内口两侧瘘道，要对两侧瘘道进行搔扒，要彻底刮净腐败组织，使其自然愈合。⑵引流必须通畅。支管道和死腔要充分扩创，主管道应修剪成底小口大形，保证管腔内引流通畅。⑶手术中应尽量减少对肛门括约肌的损伤，尽量保留肛缘皮肤，防止肛门功能不良。⑷术中应充分止血，避免术后出血。⑸术后换药不可忽视。术后应每日换药一次，换药时应使创面清洁、彻底引流，不留死腔。若发现创面过早粘连，应予钝性分离，避免形成桥形假性愈合。 本术式改良了单纯切开法，对向左、右伸展的瘘管只进行搔刮而不切开，仅只切开肛门后方的原发病灶，减少了组织损伤，有利于保证肛门功能及形态的完整性。由于手术创面小，愈合时间缩短，故减轻了患者的痛苦，值得考虑作为低位复杂性肛瘘治疗的首选方法。 参考文献 ① 张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学.合肥：安徽科学技术出版社，2006：150. ② 吴在德，吴肇汉.外科学（第七版）北京：人民卫生出版社，2008:120. ③ Jorge JM,Wexner CD.Etiology and management of fecal incontinence.Dis Colon Rectum,1993,36(1):77-97. ④ 胡伯虎.大肠肛门病治疗学.北京：科学技术文献出版社，2004：312. ⑤ 胡伯虎.大肠肛门病治疗学.北京：科学技术文献出版社，2004：315-316. |
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