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脑卒中偏瘫手功能的阶段性作业治疗

2018-09-06  医路守候

    脑卒中后手功能障碍是作业治疗的一大挑战,由于脑区手部神经支配复杂,精细动作繁多,其恢复速度慢,难度大,严重影响患者的生存质量,给患者、家庭及社会造成重大负担。长久以来,脑卒中的手功能改善寄希望于代偿技巧辅助用具的使用上,缺乏一套手腕、掌指、手指功能康复的手法操作。国内作业治疗师的日常手法操作大部分时候仅仅在于被动活动、牵伸等一些“低价值”的治疗上,以至于出现很多家属和护工人员“看看就会”的尴尬局面。

    无论是生活重整,还是生活适应性训练,都强调发挥剩余的功能,提高独立性。在这一些新理念和技术中,常常用到的任务导向性训练往往由于患者手功能本身受限,无法做到满意的任务导向性动作或者主动运动。而运动想象、强制性使用、镜像运动、脑机接口、康复机器人这些新技术的应用也没有达到期待中的效果

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概述

脑卒中是导致人群死亡和残疾的一个重要原因,大约80%的患者会遗留上肢功能障碍,而能实现功能完全恢复的约占33%。手是人体高度复杂的运动器官,脑卒中患者因偏瘫而完全丧失单手功能,能导致整体功能丧失高达27%。从作业治疗的角度看,日常生活自理是脑卒中患者最大的愿望,而手功能恰是进行日常生活活动的重要基础,因此恢复手的功能、提高手的实用性是关键。


传统常规的作业训练活动能起到维持关节活动度、增强肌力、抑制异常活动模式、提高平衡协调功能等作用,在手功能传统常规作业训练的基础上,探究新作业训练模式无疑是一大亮点。


  • 手的解剖结构



  • 手部的神经支配

手部的运动和感觉主要由臂丛神经根组成的尺神经、桡神经、和正中神经支配。



  • 偏瘫手的类型

实用手:是指虽然上肢和手有功能障碍,但患手单独或配合保持着实用的功能。

辅助手:是指因存在上肢和手的功能障碍,患手的功能不充分,但保持辅助另一只手的能力。

失用手:是指因存在上肢和手的功能障碍,患手丧失了单纯或辅助另一只手的功能


  • 手的运动功能特点

手的功能模式可分为:
1.力性抓握


2.精细抓握


3.对掌运动


手功能的评定

  • Brunnstrom评定(手)

Ⅰ期   无随意运动(迟缓期)
Ⅱ期   仅有极细微的屈曲
Ⅲ期   可有勾状抓握,不能伸指
Ⅳ期   能侧方捏及松开拇指,手指有半随意的小范围伸展
Ⅴ期   可作球状,圆柱状抓握,手指可一起伸展但不能单独伸展
Ⅵ期   所有抓握均能完成,但速度准确性比健侧差


  • 手功能评定

五种动作试做后,可按以下标准评定为实用手,辅助手或失用手。

失用手:不能做5个中的任何一个。

辅助手C:  只能做5个中的一个。
辅助手B: 只能做五个中的两个。
辅助手A: 能做五个中的三个。
实用手B: 能做五个中的四个。
实用手A: 能做以上所有动作


  • Sollerman的手ADL能力测试

评定指标是患者完成20项活动所需要的时间,操作中应用何种捏握方式。

左右手分别操作


  • 手灵巧度评定 普渡钉板测试 9孔插板试验


手灵巧度评定

  • 普渡钉板测试

检查手眼协调,手灵活性

这个测验不使用工具。第一部分要求被试用右手、左手和两手把钉子插到孔中;第二部分要求把钉子、铜圈一起放在孔中,可以同时用两手。


  • 9孔插板试验

将9根插棒一次一根的插入木板孔中,然后每次拔出一根计算所需时间,先测健手,再测患手。


感觉功能评定

  • 浅感觉:痛觉 触觉 温度觉

  • 深感觉:关节觉 振动觉 深部触觉

  • 复合感觉:皮肤定位觉 两点辨别觉 体表图形觉 实体觉


第一阶段训练内容(Ⅰ-Ⅲ期)

  • 牵张的康复训练
    目的

    1.缓解上肢、手指屈肌痉挛

       2.预防关节挛缩

       3.促进上肢和手功能改善

  • 兴奋性刺激易化手指伸展运动

     训练目的:诱发手指伸展的运动

     训练方法:治疗师一手托住患侧,另一只

     手指伸展,从患者肘关节伸肌肌群开始快速向指尖方向扫。当治疗师手滑扫到患者手背时稍向下压并加速到患者手指处,减轻向下的压力迅速离开患者的手指。


  • 腕关节背伸、手指伸展动作诱发训练

    目的:诱发患者腕背伸、手指伸展运动模式。

       方法:
      1.患者在桌前取坐位。做托腮的一个动作。
      让患者体会双手在面部受力有何不同和如何调整。
      2.治疗师一手固定患侧腕关节,一手将患手扶
      持离开脸颊,然后让患者恢复原来的姿势。如果可
      以保持放松状态,可加大腕关节伸展的角度。


  • 套彩盘的康复训练

目的:

  1. 促进患侧的主动运动

  2. 训练患者手眼协调的能力

  3.维持关节活动度


  • 磨砂板的康复训练

目的:

1.防止和矫正手指挛缩畸形

2.抑制上肢和手的屈肌痉挛


  • 滚筒的康复训练

目的:

1.进行平衡、协调训练

2.抑制患侧上肢屈肌痉挛

3.诱导患侧上肢分离运动


  • 木钉盘的康复训练

目的:

1.诱发患侧的主动运动

2.改善肩关节活动范围

3.训练躯干旋转、缓解躯干痉挛


第二阶段的康复计划(Ⅳ-Ⅴ期)

  • 继续增加肌力

  •  加强日常生活能力

  •  强化及提高肢体的分离运动

  •  减少异常模式对肢体功能的影响

  • 手指阶梯的康复训练

作用:
 1.改善手指功能

 3.促进手指的分离运动

 4.提高手的灵活性、协调性


  • 磨砂板的康复训练

作用:
1.进一步促进患者的主动运动

2.加强上肢的分离运动

3.提高上肢运动能力


  • 上肢协调的康复训练

作用:
1.促进上肢的协调能力

2.加强前臂的旋前旋后活动度


  • 手指精细的康复训练

作用:
1.促进手的精细运动

2.改善患者的手眼协调


  • 上肢协调功能的康复训练

作用:
1)增强上肢的稳定性

2)增强上肢的协调性

3)提高患手活动能力


  • 功率自行车的康复训练

作用:
1)促进患侧的主动运动

2)进一步促进上肢的分离运动


除了ADL功能训练

川平疗法能做哪些手法治疗?


  • 食指伸展


  • 拇指外旋·伸展


  • 食指屈曲·伸展


  • 手指手掌被动运动


  • 腕关节背屈→手指伸展


  • 前臂内旋

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