脑卒中偏瘫手功能的阶段性作业治疗

    脑卒中后手功能障碍是作业治疗的一大挑战，由于脑区手部神经支配复杂，精细动作繁多，其恢复速度慢，难度大，严重影响患者的生存质量，给患者、家庭及社会造成重大负担。长久以来，脑卒中的手功能改善寄希望于代偿技巧和辅助用具的使用上，缺乏一套手腕、掌指、手指功能康复的手法操作。国内作业治疗师的日常手法操作大部分时候仅仅在于被动活动、牵伸等一些“低价值”的治疗上，以至于出现很多家属和护工人员“看看就会”的尴尬局面。

    无论是生活重整，还是生活适应性训练，都强调发挥剩余的功能，提高独立性。在这一些新理念和技术中，常常用到的任务导向性训练往往由于患者手功能本身受限，无法做到满意的任务导向性动作或者主动运动。而运动想象、强制性使用、镜像运动、脑机接口、康复机器人这些新技术的应用也没有达到期待中的效果。

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概述

脑卒中是导致人群死亡和残疾的一个重要原因，大约80%的患者会遗留上肢功能障碍，而能实现功能完全恢复的约占33%。手是人体高度复杂的运动器官，脑卒中患者因偏瘫而完全丧失单手功能,能导致整体功能丧失高达27%。从作业治疗的角度看，日常生活自理是脑卒中患者最大的愿望，而手功能恰是进行日常生活活动的重要基础，因此恢复手的功能、提高手的实用性是关键。

传统常规的作业训练活动能起到维持关节活动度、增强肌力、抑制异常活动模式、提高平衡协调功能等作用，在手功能传统常规作业训练的基础上，探究新作业训练模式无疑是一大亮点。

• 手的解剖结构

• 手部的神经支配

手部的运动和感觉主要由臂丛神经根组成的尺神经、桡神经、和正中神经支配。

• 偏瘫手的类型

实用手：是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或配合保持着实用的功能。

辅助手：是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持辅助另一只手的能力。

失用手：是指因存在上肢和手的功能障碍，患手丧失了单纯或辅助另一只手的功能

• 手的运动功能特点

手的功能模式可分为：
1.力性抓握

2.精细抓握

3.对掌运动

手功能的评定

• Brunnstrom评定(手)

Ⅰ期   无随意运动（迟缓期）
Ⅱ期   仅有极细微的屈曲
Ⅲ期   可有勾状抓握，不能伸指
Ⅳ期   能侧方捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展
Ⅴ期   可作球状，圆柱状抓握，手指可一起伸展但不能单独伸展
Ⅵ期   所有抓握均能完成，但速度准确性比健侧差

• 手功能评定

五种动作试做后，可按以下标准评定为实用手，辅助手或失用手。

失用手：不能做5个中的任何一个。

辅助手C:  只能做5个中的一个。
辅助手B： 只能做五个中的两个。
辅助手A： 能做五个中的三个。
实用手B： 能做五个中的四个。
实用手A： 能做以上所有动作

• Sollerman的手ADL能力测试

评定指标是患者完成20项活动所需要的时间，操作中应用何种捏握方式。

左右手分别操作

• 手灵巧度评定 普渡钉板测试 9孔插板试验

手灵巧度评定

• 普渡钉板测试

检查手眼协调，手灵活性

这个测验不使用工具。第一部分要求被试用右手、左手和两手把钉子插到孔中；第二部分要求把钉子、铜圈一起放在孔中，可以同时用两手。

• 9孔插板试验

将9根插棒一次一根的插入木板孔中，然后每次拔出一根计算所需时间，先测健手，再测患手。

感觉功能评定

• 浅感觉：痛觉 触觉 温度觉

• 深感觉：关节觉 振动觉 深部触觉

• 复合感觉：皮肤定位觉 两点辨别觉 体表图形觉 实体觉

第一阶段训练内容（Ⅰ-Ⅲ期）

• 牵张的康复训练
  目的

  1.缓解上肢、手指屈肌痉挛

       2.预防关节挛缩

       3.促进上肢和手功能改善

• 兴奋性刺激易化手指伸展运动
  

     训练目的：诱发手指伸展的运动

     训练方法：治疗师一手托住患侧，另一只

     手指伸展，从患者肘关节伸肌肌群开始快速向指尖方向横扫。当治疗师手滑扫到患者手背时稍向下压并加速到患者手指处，减轻向下的压力迅速离开患者的手指。

• 腕关节背伸、手指伸展动作诱发训练

  目的：诱发患者腕背伸、手指伸展运动模式。
  

       方法：
      1.患者在桌前取坐位。做托腮的一个动作。
      让患者体会双手在面部受力有何不同和如何调整。
      2.治疗师一手固定患侧腕关节，一手将患手扶
      持离开脸颊，然后让患者恢复原来的姿势。如果可
      以保持放松状态，可加大腕关节伸展的角度。

• 套彩盘的康复训练

目的:

1. 促进患侧的主动运动

2. 训练患者手眼协调的能力

  3.维持关节活动度

• 磨砂板的康复训练

目的:

1.防止和矫正手指挛缩畸形

2.抑制上肢和手的屈肌痉挛

• 滚筒的康复训练

目的：

1.进行平衡、协调训练

2.抑制患侧上肢屈肌痉挛

3.诱导患侧上肢分离运动

• 木钉盘的康复训练

目的：

1.诱发患侧的主动运动

2.改善肩关节活动范围

3.训练躯干旋转、缓解躯干痉挛

第二阶段的康复计划（Ⅳ-Ⅴ期）

• 继续增加肌力

•  加强日常生活能力

•  强化及提高肢体的分离运动

•  减少异常模式对肢体功能的影响

• 手指阶梯的康复训练

作用：
 1.改善手指功能

 3.促进手指的分离运动

 4.提高手的灵活性、协调性

• 磨砂板的康复训练

作用：
1.进一步促进患者的主动运动

2.加强上肢的分离运动

3.提高上肢运动能力

• 上肢协调的康复训练

作用：
1.促进上肢的协调能力

2.加强前臂的旋前旋后活动度

• 手指精细的康复训练

作用：
1.促进手的精细运动

2.改善患者的手眼协调

• 上肢协调功能的康复训练

作用：
1）增强上肢的稳定性

2）增强上肢的协调性

3）提高患手活动能力

• 功率自行车的康复训练
  

作用：
1）促进患侧的主动运动

2）进一步促进上肢的分离运动

除了ADL功能训练

川平疗法能做哪些手法治疗？

• 食指伸展
  

• 拇指外旋·伸展

• 食指屈曲·伸展

• 手指手掌被动运动

• 腕关节背屈→手指伸展

• 前臂内旋