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咽干音哑咳嗽验案（清燥救肺汤合甘草干姜汤） 该患因咽干音哑半年就诊。时有咽部发紧，晨起咳嗽，咳少量黄痰。纳可，府行偏干日一行，眠浅多梦易醒。血压正常。 舌质紫暗齿痕，苔薄白，脉沉细。 辨证属于温燥伤肺、阴损及阳。治当清燥润肺、养阴益气。处方以清燥救肺汤合甘草干姜汤加味。 北沙参15g 炙甘草10g 枇杷叶30g 生石膏60g 杏仁10g 阿胶10g（烊化） 火麻仁10g 麦冬15g 霜桑叶15g 木蝴蝶10g 玄参10g 生黄芪15g 知母10g 莪术12g 玉竹15g 生石斛15g 炮姜10g 14剂，水煎服 患者以上方调服14天，2017-10-30复诊时见：药后咽干消失，晨起咳嗽、音哑十去其八，睡眠改善，大便及舌脉如前。予原方加鲜地黄10g、防风10g、生白术15g，14剂巩固。
按：声音嘶哑在中医学系统中，可归属于“喉喑”范畴。《灵枢·忧恚无言》曰：“喉咙者，气之所以上下者也，会厌者音声之户也，口唇者，音声之扇也，舌者，音声之机也。”《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙。”在经络方面，和喉有联系的有：手太阴肺经“循于喉”、手少阴心经“上挟咽”、足少阴肾经“循喉咙”、足厥阴肝经“循喉咙之后”，手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经的循行近于喉，任脉贯喉(“至咽喉”)、冲脉“出于颃颡(咽部)”。故五脏与声音都有密切的关系，五脏精气的充盛是声音正常的根本。 本例患者，自诉：咽干音哑、时有咽部发紧、晨起咳嗽、咳少量黄痰，府行偏干日一行，眠浅多梦易醒。舌质紫暗齿痕，苔薄白，脉沉细。综合辨证为温燥伤肺、阴损及阳，法当以清燥润肺、养阴益气。以清燥救肺汤合甘草干姜汤加味，服用14天后咽干消失，晨起咳嗽、音哑十去其八，睡眠改善，大便及舌脉如前。予原方加鲜地黄10g、防风10g、生白术15g，14剂巩固。 清燥救肺汤出于喻昌《医门法律·卷四·伤燥门》：“主治诸气膹郁、诸痿喘呕及温燥伤肺之重证。”喻昌曰：“诸气膹郁之属于肺者，属于肺之燥也；诸痿喘呕之属于上者，亦属于肺之燥也。”柯琴曰:“古方用香燥之品以治气郁，不获奏效者，以火就燥也。惟缪仲淳知之，故用甘凉滋润之品，以清金保肺立法。喻氏宗其旨，集诸润剂而制清燥救肺汤，用意深，取药当，无遗蕴矣。石膏、麦冬秉西方之色，多液而甘寒，培肺金主气之源，而气不可郁。土为金母，子病则母虚，用甘草调补中宫生气之源，而金有所持。金燥则水无以食气而相生，母令子虚矣，取阿胶、胡麻黑色通肾者，滋其阴以上通生水之源，而金始不孤。西方虚，则东方实矣，木实金平之，二叶秉东方之色，入通于肝，枇杷叶外应毫毛，固肝家之肺药，而经霜之桑叶，非肺家之肝药乎?损其肺者，益其气，人参之甘以补气。气有余便是火，故佐杏仁之苦以降气，气降火亦降，而治节有权，气行则不郁，诸痿喘呕自除矣。要知诸气膹郁，则肺气必大虚，若泥于肺热伤肺之说，而不用人参，必郁不开而火愈炽，皮聚毛落，喘而不休，此名之救肺，凉而能补之谓也。”方中重用桑叶质轻性寒，轻宣肺燥，透邪外出；温燥犯肺，温者属热宜清，燥胜则干宜润，故以石膏辛甘而寒，清泄肺热；麦冬甘寒，养阴润肺；人参益气生津，合甘草以培土生金；胡麻仁、阿胶助麦冬养阴润肺，肺得滋润，则治节有权；杏仁、枇杷叶苦降肺气。燥热伤肺，金燥不润，则其气不得宣降，津液不布，致咳、喘、呕、痿诸症迭现。本案患者咽干音哑、时有咽部发紧、晨起咳嗽、咳少量黄痰、府行偏干，乃金燥不润之候，符合清燥救肺汤病机。方中以沙参代人参，病已半年，阴损及阳，另合甘草干姜汤。 甘草干姜汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》：“咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。姚球曰：“肾络于咽，咽干烦躁吐逆，皆阴火上逆之症也。甘草干姜汤，导阴火以归原，而缓烦躁吐逆也。炮姜入肾，能导火归原；甘草甘以缓上逆之阳，和以平吐逆之烦躁也。二味同用，辛甘可以益阳也。”该患咽干、晨起咳嗽、咳少量黄痰、眠浅多梦易醒、舌质紫暗齿痕、苔薄白、脉沉细，病程日久，宗气亦损，气陷血瘀故加生黄芪、莪术。 复诊方中加味玄参、鲜地黄，与麦冬相伍，取“增液汤”意以滋阴润燥；加味防风、白术，与生黄芪相伍，取“玉屏风散”意以补气固表、防患未然。 (陈辉整理)华祥医塾 |
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