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第六章 中药的应用 主要讨论中药的配伍、用药禁忌、中药的剂量及中药的用法等内容。掌握这些基本知识和方法，对于充分发挥药物疗效，确保用药安全. 第一节 中药的配伍 中药的最早期一般是单味药的使用。在单味药使用的过程当中，有一些不足的地方。一般的单味药它的作用强度都有限，临床上有的病情比较重的时候它常常觉得药 力不够，也就是一般说的药不及病，达不到预期治疗的效果，所以就需要来增强单味药物的作用强度，后来就通过配伍的方法。另外这个单味药儘管中药有的说一味 药就是一个小的複方，它不止一种功效，至少都是两种，或者三种功效，但是人的疾病或者说这种证候有时候是非常複杂的。这个药物儘管有不止一种功效，还不能 完全适应这个病情的需要。 一、配伍的目的 根据病情和药物的需要，按照一定的法则将两味以上的药物配合应用，称为中药的配伍。 总地说来，配伍的目的就是使临床用药更加有效，更加安全。 中药之所以要配伍应用，是因为：单味药的力量有限，对于病势沉重者常嫌力量不济；单味药的作用有限，对于复杂多变的病情往往不能全面照顾；有的药还具有毒 性，单味应用不安全；一味药往往有多种作用，如某些作用不为病情所需，即有可能对机体产生不良影响。如果根据病情和药物的需要，并按照一定的法则，将药物 配合应用，即可增强力量，全面照顾病情，使疗效增强；减轻或消除药物的毒性，克服不为病情所需的作用的不良影响，使用药更加安全。 二、配伍关系 药物配伍后，药物之间便存在某种关系。如方剂学中讨论的“君臣佐使”即是一类配伍关系，主要讨论药物在方剂中的不同地位或作用。中药合用后，还存在另一类关系——“七情”。这是中药学要讨论的内容。“关系”一词有多种含义。方剂学中的“君臣佐使”关系，指的是药物间的联系；中药学中的“七情”关系，指的是药物之间相互作用，相互影响的状态。 中药七情首见于《神农本草经》。由于《神农本草经》中关于七情的文字比较简略，以至目前学术界对七情及七情中各情的含义尚存在一些争议。一般认为，七情是单味药的应用同药物之间的六种配伍关系的总称。 实际上，七情中的每一情讨论的都是药物相互作用， 相互影响的效应。《神农本草经》根据对患者用药后，观察到的配伍应用的两味药之间相互作用，相互影响的临床效应，将药物的配伍关系总结为单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反七个方面，称为“七情”。中药的七情，就是药物相互作用，相互影响的七种配伍关系。现将七情分述如下。 1.单行 一般认为，单行即用单味药治病。《本草蒙筌》云：“有单行者，不与诸药共剂，而独能攻补也。如方书所载独参汤、独桔汤之类是尔。”《本草纲目》云：“独行者，单方不用辅也。” 根据《神农本草经》“药有阴阳配合……有单行者……凡此七情，合和视之”的论述，可知七情讨论的是“药”的“配合”。“合”有“配合”、“会合”之意； “和”有“调和”、“协调”之意；“合和”在此即配合协调，含配伍之意。“视”有“观察”“考察”之意。“凡此七情”即单行亦包括在内。需要在配伍时观 察、考察之的单行，显然不会是只用单味药治病。实际上，单行指的是各自独行其是，互不影响临床效应的两味药之间的配伍关系。如消食药神曲与清热药连翘同为饮食积滞而有热的病情所需，但神曲不能增强或削弱连翘的清热效应；连翘也不能增强或削弱神曲的消食效应。彼此也不会增强或削弱对方的毒副效应 ；二药合用也不会产生新的毒副效应。其配伍关系即属单行。 另一方面有些时候，所谓这个单方只不过是简单的单，不是单一的单。单方绝不是一味药，绝大多数的单方都是两味或者两味以上的药，所以清代的徐灵胎就说：单方者药不过二三味。只不过二三种，有的或者药不过一二味，只不过一二种，也有这种说法。就说药比较少而已，比较简单，但绝不是单一的，所以单行不等于单方。 2.相须 即性能功效相类似的药物配合应用，可以增强某种或某几种治疗效应。《本草纲目》云：“相须者，同类不可离也。”如大黄与芒硝配合，能明显地增强泻下通便的治疗效应；槟榔与南瓜子配合，能明显地增强驱绦虫的治疗效应。相須在有的古代文獻當中也把這個須字寫成需要的需，意思是一样的。 另外，配伍的两种药物是相类似的，李时珍说：相须者，同类不可离也。什么叫相须呢？首先同类，就是在性能功效方面有很大的相似性。现在我们按功效分类的中药学当中，它基本上在同一个章节裡面，一般就叫做同类。不可离也，就是这两个药配伍在一起可以产生意想不到的，或者不是简单的，相加的一种增效的效果，所以才称为不可离。 比如说麻黄汤，麻黄汤裡面的麻黄、桂枝都属于发散风寒药，在麻黄汤裡面它们不可分离，同时使用，认为麻黄、桂枝是同类不可离的。银翘散裡面的金银花和连翘，桑菊饮中的桑叶和菊花，大承气汤当中的大黄和芒硝等等，在当前我们都是这样认识。 严格讲起来，判断一个药对是不是相须，最主要的应该在不可离（而不是同类）。为什么不可离呢？它可能作用明显增强，也可能产生了一种新的是单味药物所没有的一种功效，是用其他的药物都不能取代的。所以有的時候這個相須就用了需要的需，互相需要，互相必須。 桂枝汤裡面桂枝和白芍配伍在一起，能够调和营卫，产生了一种新的功效，它互相需要。其实它也应该是一种相须，可能桂枝配其他的药，或者芍药配其他的解表药都不能达到调和营卫的效果，就只有这两味药它们互相需要，互相必须这样子组合。但是桂枝和芍药（白芍）不是同类。 另外，同類的藥常常在一起，它未必一定都是相須，可能有的就是簡單的相加。 3.相使 即在性能功效方面有某种共性的药物配合应用，而以一味药为主，另一味药为辅，辅药能提高主药的疗效。這個配伍關係有明顯的主次關係，君藥，臣藥。前面的相須在解釋方義的時候可能也有主次，但那個主次不是很明顯。 《本草纲目》云：“相使者，我之佐使也。”如补气药黄芪与利水渗湿药茯苓都能益气健脾利水，二药配合治疗气虚水肿时，以黄芪为主，茯苓能提高黄芪补气利水的治疗效应；清热燥湿药黄芩与攻下药大黄都能清热泻火止血，二药配合治疗肺热衄血时，以黄芩为主，大黄能提高黄芩清肺止血的治疗效应。 相须和相使它们的相同的地方都是增效，配伍的目的都是为了增强作用，增强疗效。不同的一个是主辅关係是不是非常明显，另外这个增效是不是一定不可离。相使 的药往往可以用其他的来代替，而相须的一般是很难代替的，这两个是属于同类的，所以经常相须相使并提。严格讲来，在古代的这些文献裡面，相使也有同类的 药。在文献当中，我们现在看来是同类，但它认为是相似，可能它就是增效。 4.相畏 即一味药的毒副效应会被另一味药降低或消除。《本草纲目》云：“相畏者，受彼之制也。”如生半夏和生天南星的毒副效应能被生姜降低，所以，生半夏和生天南星畏生姜。 5.相杀 即一味药能降低或消除另一味药的毒副效应。《本草纲目》云：“相杀者，制彼之毒也。”如生姜能降低生半夏和生天南星的毒副效应，所以，生姜杀生半夏和生天南星的毒。相畏和相杀实际上涉及的是同一药对，只是各自所站的角度不同。 6.相恶 即一味药的某种或某几种治疗效应会被另一味药削弱或消除。《本草纲目》云：“相恶者，夺我之能也。”如生姜能温肺、温胃，黄芩能清肺、清胃，二药合用于肺寒证或胃寒证，则生姜的温肺或温胃治疗效应会被黄芩削弱，即生姜恶黄芩；如二药合用于肺热证或胃热证，则黄芩的清肺或清胃治疗效应会被生姜削弱，即黄芩恶生姜。 7.相反 即两味药合用后，能增强原有毒副效应，或产生新的毒副效应。《本草纲目》云：“相反者，两不相合也。”如延胡索可增强马钱子的毒性效应。朱砂与昆布等含碘药物合用，会生成碘化汞，有汞离子游离，容易导致汞中毒。一般认为，“十八反”所涉及的药对之间存在相反的配伍关系。 需要明确的是，七情中各情的含义是固定不变的，但具体药对之间的七情关系却可因病情、剂量、炮制、剂型、给药途径、入药部位等多种因素的变化而改变，即药对之间的配伍七情存在相对性。同一药对之间，因病情不同，可能存在不同的七情关系。因为药物的“能”与“毒”必须在药物作用于人体之后才能表现出来。 如大黄与芒硝合用，泻下通便作用增强：对阳明腑实、热结旁流等证候，可使泻热通便的治疗效应增强，因而二者具有相须关系；但如误用于虚寒便秘，或虚寒滑泻，则会使损伤正气的毒害效应增强，其配伍关系即属相反。 干姜与黄连合用，干姜的温中散寒作用和黄连的清胃泻 火作用相拮抗：对单纯的中焦寒证或热证而言，会使治疗效应降低，二者具有相恶关系；但对寒热中阻之证，如单用干姜温中散寒，有助热之弊，单用黄连清胃泻 热，又于中寒不利，二者合用，互相制约，存利除弊，可使毒害效应降低，二者的七情关系应属彼此相畏、相杀。 具有降血糖作用的知母和人参合用，当其用量比例为5∶3时尚有一定降血糖作用，但人参用量越大，降糖作用越弱。当知母与人参的用量比例达到5∶9时，降糖作用近于消失(相恶)。 在四氯化碳所造成的病理条件下，生甘遂粉剂与生甘草煎剂合成糊剂，可提高生甘遂的导泻作用，小鼠腹泻者反而易存活(增强治疗效应，应为相须)。但炙甘草无 此效应；同批生甘草按药典蜜炙成炙甘草亦然。生甘遂粉剂与炙甘草煎剂合成糊剂，小鼠腹泻率反而降低(降低治疗效应，应为相恶)，死亡率相对提高(毒害效应 增强，应为相反)。 许多中药合用，在汤剂中会发生化学反应，产生沉淀，这些沉淀如混悬在汤剂中被服下，大多数是可以被机体吸收利用的。但为了保证中药注射剂的澄明度，药物配伍后产生的沉淀必须除掉，因此，有的药合用，在注射剂中有的作用可能削弱或丧失，因而存在相恶(或相畏、相杀)关系。 乌头配伍半夏，腹腔给药，几乎使全部受试小鼠死亡，但即使剂量增加一倍，经口给药，却不会引起死亡。如以动物死亡为确定相反的指标，则二药合用，经腹腔给 药则相反，经口给药则不相反。藜芦一药，其入药部位古今都未能统一。人参与藜芦地上部分配伍，呈减毒效应(相杀、相畏)；人参与藜芦根茎部分配伍，则呈增 毒效应(相反)。 还需要明确的是，二药配伍后，其七情关系可能并不单一，有可能具七情中的几情。如附子与干姜在回阳救逆方面相须，但同时附子又畏干姜，干姜能杀附子毒。大 戟与甘草合用，不仅毒性增强，存在相反关系，而且其泻下与利尿作用受到明显抑制，如泻下与利尿作用为病情所需，二者之间又存在相恶关系。等等。 三、对待各种配伍关系的原则 了解药物之间的七情关系，不仅可以使临床用药更有效、更安全，而且可使临床用药更加合理，减少药材浪费。 在七情所涉及的七种配伍关系中，由于相须、相使可使治疗效应提高；相畏、相杀可使毒副效应降低或消除，所以，都是临床用药时应充分利用的配伍关系。由于相 恶会使治疗效应降低或丧失；相反会使毒副效应增强或产生新的毒副效应，所以是临床用药时应尽量避免的配伍关系。单行因为药物彼此之间无明显影响，根据对单 味药的性能功效的认识，和病情的需要遣药组方，即可收到预期的疗效。 三、对待各种配伍关系的原则 了解药物之间的七情关系，不仅可以使临床用药更有效、更安全，而且可使临床用药更加合理，减少药材浪费。 在七情所涉及的七种配伍关系中，由于相须、相使可使治疗效应提高；相畏、相杀可使毒副效应降低或消除，所以，都是临床用药时应充分利用的配伍关系。由于相恶会使治疗效应降低或丧失；相反会使毒副效应增强或产生新的毒副效应，所以是临床用药时应尽量避免的配伍关系。单行因为药物彼此之间无明显影响，根据对单味药的性能功效的认识，和病情的需要遣药组方，即可收到预期的疗效。 第二节 用药禁忌 用药禁忌主要包括配伍禁忌、病证用药禁忌、妊娠用药禁忌和服药时的饮食禁忌。 一、配伍禁忌 在选药组方时有的药物应当避免合用，称为配伍禁忌。 金元以来，配伍禁忌被医家概括为“十八反”和“十九畏”。 十八反：乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛、芍药。 十九畏：硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂畏赤石脂。 十八反的本义是指《神农本草经》记载的18种具有相反配伍关系的药物。《蜀本草》在统计《神农本草经》七情时称“相反者十八种”，此后逐渐形成十八反之 说。事实上，《神农本草经》的相反药物并不止18种，加之原十八反药物的分条，如瓜蒌分为瓜蒌壳、瓜蒌仁、瓜蒌根，芍药分为白芍、赤芍等，药数更不止 18。后世相反药物还在不断增加。一些有关配伍禁忌的歌诀涉及药物不止18种，仍以“十八反”为名，所以，十八反已成为诸药相反的同义语。 十九畏是金元以后医家概括出的19味配伍禁忌药。十九畏所涉及的并非19味具相畏关系的药物。相畏是指一味药的毒副效应会被另一味药减弱或消除。相畏不仅不属于配伍禁忌，而且是应当充分利用的一种配伍关系。从理论上说，属于配伍禁忌的配伍关系不是相反，就是相恶，但是，十九畏中各药对之间究竟存在何种配伍关系，至今尚无定论。 中药配伍，凡是合用后反而会使治疗效应下降；或使毒副效应增强，或产生新的毒副效应者，原则上都不宜合用，属于配伍禁忌。故《神农本草经》云：“勿用相恶 相反者”。由于药物之间的七情关系存在相对性，因此，中药的配伍禁忌应当是有条件的。关于十八反的现代研究也提示：“只在特定的病理生理条件下显示毒性增 强的特点，可能是十八反的主流。”结合古今的临床实践，可以得出这样的认识：“十八反”、“十九畏”并非绝对的配伍禁忌，而是有条件的配伍禁忌；“十八反” 、“十九畏”之外的药物之间的配伍，亦非百无禁忌，在特定的条件下，有可能也存在配伍禁忌。 目前，对待十八反、十九畏的正确态度应当是：若无充分的根据和应用经验，一般不应盲目使用 “十八反”、“十九畏”所涉及药对，或全盘否定“十八反”、“十九畏”。但在承认十八反、十九畏属于配伍禁忌的前提下，应积极研究探讨这些药对能否配伍应用，在什么条件下可以配伍应用，怎样配伍应用（包括炮制方法、给药途径、剂型、剂量的选择等）。 二、病证用药禁忌 某类或某种病证应当避免使用某类或某种药物，称为病证用药禁忌。 由于药物皆有偏性，或寒或热，或升或降，或补或泻……用之得当，可以以其偏性纠正疾病的病理偏向；若使用不当，其偏性会反助病势，加重病情。因此，凡药不 对证，药物功效不为病情所需，有可能导致病情加重、恶化者，原则上都属禁忌范围。 如表虚自汗、阴虚盗汗者，忌用发汗药，以免加重出汗。 里寒证忌用寒凉伤阳 的清热药。 阴虚内热者还须慎用苦寒药，以免苦寒化燥伤阴。 脾胃虚寒便溏者忌用泻下药，以免损伤脾胃。 阴亏津少者忌用利湿、燥湿药，以免耗伤津液。 肾虚遗 尿、遗精者，不宜使用利尿药。 实热证及阴虚火旺者，忌用助热伤阴的温里药。 妇女月经过多及出血而无瘀滞者，忌用破血逐瘀之品，以免加重出血。 脱证神昏者， 忌用香窜耗气的开窍药。 邪实而正不虚者，忌用补虚药，以免误补益疾。 脾胃虚弱，痰湿内阻者，忌用滋腻助湿的补血滋阴药。 表邪未解者，忌用妨碍发汗解表的收 敛止汗药； 湿热泻痢忌用涩肠止泻药； 属湿热下注之遗精者，忌用助热敛邪的温补收涩药； 湿热淋证小便不利者，忌用补涩缩尿药； 湿热带下者，不宜用收涩止带药：以免闭门留寇。 溃疡脓毒未清，腐肉未尽时，不宜过早使用生肌收口药，以免藏毒。等等。 病证用药禁忌的内容涉及很广。各论中，各章节概述部分将具体介绍与该类药物有关的病证用药禁忌。此外，在部分药物的“使用注意”项下，还将介绍与该具体药物有关的病证用药禁忌。如虚喘、高血压及失眠患者慎用麻黄；湿盛胀满、水肿患者不宜用甘草；等等。 三、妊娠用药禁忌 禁用药包括剧毒药、堕胎作用较强的药及药性作用峻猛的药。如砒石、水银、马钱子、川乌、草乌、斑蝥、轻粉、雄黄、巴豆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、商陆、藜芦、胆矾、瓜蒂、干漆、水蛭、虻虫、三棱、莪术、麝香等。 慎用药主要是活血化瘀药、行气药、攻下药及温里药等章节中的部分药。如牛膝、川芎、红花、桃仁、姜黄、枳实、枳壳、大黄、番泻叶、芦荟、芒硝、附子、肉桂等。 四、服药时的饮食禁忌 服药期间禁忌进食某些食物，称为服药时的饮食禁忌，简称服药食忌，俗称忌口 。 重视服药食忌亦属确保临床用药安全而有效的措施之一。 服药食忌的一般原则： 一是忌食可能妨碍脾胃消化吸收功能，影响药物吸收的食物。患病期间，一般人的脾胃功能都可能有所减弱，因此，应忌食生冷、多脂、粘腻、腥臭、有刺激性的食物，以免妨碍脾胃功能，影响药物的吸收，使药物疗效降低。 二是忌食对某种病证不利的食物。如生冷食物对寒证，特别是脾胃虚寒证不利；辛热食物对热证不利；食油过多，会加重发热；食盐过多，会加重水肿；等等。如服药期间不忌这类食物，药物的疗效肯定会受影响。 三是忌食与所服药物之间存在类似相恶或相反配伍关系的食物。如服皂矾应忌茶 ，因为皂矾为低价铁盐（硫酸亚铁），遇茶中的鞣质，易生成不溶于水的鞣酸铁，而使药效降低；服绵马贯众应忌油，因为绵马贯众系脂溶性药物，肠中有过多的脂肪存在，则药物容易被机体吸收，如吸收过多，可导致中毒。 第三节 中药的剂量 一、剂量的含义 除特别注明者外，都是指干燥饮片在汤剂中，成人一天内服的常用有效量。鲜品入药及药物入丸散时的用量则另加注明。 二、计量单位 宋以前方书的剂量，除特别标明大斤两者外，都可按每两14g计。宋以后至民国初年，法定衡制基本未变，都可按每两37g计。民国年间至中华人民共和国成立 初期所用市称，每斤500g；每斤16两，每两31.25g；每两10钱，每钱3.125g。目前，我国对中药生药计量采用公制，即1kg=1000g。为了处方和配药，特别是古方的配用需要进行换算时的方便，按规定以如下近似值进行换算： 1两（16进位制）=30g 1钱=3g 1分=0.3g 1厘=0.03g 按上述近似值计量，累计16两只有480g，比市制1斤少20g。由于中药处方中，单味药的用量多用钱或两，很少用斤，所以影响不大。 三、确定剂量的依据 教材中各药用量项下所标剂量，系临床用药时的参考用量。除大毒药、峻烈药及精制药外，一般药的用量，其伸缩辐度都较大，具体使用时，其伸缩辐度可能还要大些。临床主要依据所用药物的特性，临床应用的需要，病人的具体情况及自然环境等多方面因素，来确定药物的具体用量。 1.药物方面：无毒药安全性较高，其用量变化幅度可稍大；有毒药的用量应严格控制在安全范围内。对于无毒药，还应考虑其药材质量、质地和性味。 质优者，药力充足，用量不必过大；质次者，药力不足，用量宜稍大以保证疗效。一般来说， 花叶类质轻的药，用量宜轻（一般为3～10g）； 金石贝壳类质重的药物用量宜重（一般为10～30g）； 鲜品一般用量也较大（30～60g）。 药性较强和药味较浓的药其用量可稍小；药性缓和及药味较淡的药，其用量可稍大。 2.应用方面：应当考虑配伍、剂型等应用形式及用药目的。 一般药单味应用时，其用量可比在复方中应用时大。在复方中，同一药物作主药时，其用量往往较之作辅药时大。同一药物在不同剂型中，其用量亦有差异。如多数 药作汤剂时，因其有效成分一般不能完全溶出，故用量一般较之作丸、散剂时的用量大。中药一物多用，临床用药目的不同，其用量也可能不同。如槟榔， 用以消积、行气、利水，常用量仅为6～15g；而用以杀姜片虫、绦虫时，即须用到60～120g。再如洋金花，如用以止咳平喘或止痛，一般只用 0.3～0.6g，每日量不超过1.5g，但若用作麻醉药时，可用到20g。即使是利用药物的同一功效，也可能因为用药目的不同而使用不同剂量。如泻下药牵牛子，李杲说它“少则动大便，多则下水”。同是用以泻下，用以通便导滞，用量宜轻；若用以峻下逐水，则用量宜重。 3.患者方面：主要应考虑其年龄、性别、体质、病程、病势及职业、生活习惯等的差异。 一般来说，由于小儿身体发育尚未健全，老人气血渐衰，对药物的耐受力均较弱，特别是作用峻猛，容易损伤正气的药物，用量应低于对青壮年的用药量。小儿五岁 以下通常用成人量的四分之一；五六岁以上可按成人量减半使用。对于一般药物，男女用量差别不大，但妇女在月经期、妊娠期，用活血祛瘀通经药，其量一般不宜 过大。体质强壮者，对药物的耐受力较强，用量可稍大；体质虚弱者对药物的耐受力较弱，用量宜轻（尤其是攻邪药），即使是用补虚药，也应从小剂量开始，以免 虚不受补。一般来说，新病对患者正气的损伤尚小 ，患者对药物的耐受力还较强，用量可稍大；久病患者多体虚，对药物的耐受力已较弱，用量宜轻。一般来说，病情急重者，用量宜重；病情轻缓者，用量宜轻。若 病重药轻，药不能控制病势，病情会发展加重；若病轻药重，药物也会损伤正气。由于体力劳动者的腠理一般较脑力劳动者致密，使用发汗解表药时，对体力劳动者 的用量可较脑力劳动者稍重一些。平素嗜食辛辣热烫食物者，需用辛热药物时，用量可稍大，反之则宜小。 此外，确定药物的具体用量时，还应当注意季节、气候、居处环境等自然条件，做到“因时制宜”、“因地制宜”。因人因时因地制宜，就是三因制宜。 第四节 中药的用法 一、给药途径 将药物引入人体的途径，称为给药途径。机体的不同组织对药物的敏感性和吸收性能存在差异；药物在不同组织中的分布、消除情况也不一样。因此，给药途径不同，会影响药物的吸收数量、速度和作用强度；有的药物甚至必须经某种途径给药，才能发挥某种作用（如枳实静脉注射有升压作用，但口服并无升压作用；瓜蒂作散剂口服有涌吐作用，但作注射剂皮下、静脉注射却无涌吐作用；等等）。 中药的传统给药途径，除口服和皮肤给药两种主要途径外，还有吸入、舌下给药、直肠给药、鼻腔给药、阴道给药等多种途径。现代又增添了皮下注射、肌内注射、穴位注射和静脉注射等。 临床用药，具体选择何种途径给药，不仅要考虑各种给药途径的特点，充分发挥其优势，而且还应注意病证与药物对给药途径的选择。学习中药学则尤其应注意药物 对给药途径的选择。如静脉注射给药，因不需经过吸收阶段，100%的药物可直接进入血流而到达全身，故奏效尤为迅速。由于静脉给药具有上述特点，所以在治 疗需要速效时，或病人昏迷或呕吐不止不能服药时，所用药物可作成注射剂经静脉给药。但若药物经静脉给药不能发挥病情所需的治疗作用，则不宜选择静脉给药。 如误服毒物，毒物停留胃中尚未被充分吸收。从给药途径的特点与病情的需要的角度来说，适宜选择静脉注射的途径给药。但假如用瓜蒂涌吐，则不宜选择静脉给 药，因为瓜蒂经静脉给药催吐效果不确实。此外，具有溶血作用的药（如皂荚）或能凝固蛋白的药（如明矾），亦不适宜经静脉给药。 病证与药物对给药途径的选择，是通过对剂型的选择来体现的。 二、应用形式 无论通过什么途径给药，都需要将药物加工制成适合医疗、预防应用的形式，即制成一定剂型。 《神农本草经》云：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越。”《苏沈良方》云： “无毒者宜汤，小毒者宜散，大毒者宜丸。”陶弘景云：“病有宜服丸者，服散者，服汤者，服酒者，服膏煎者，亦兼参用，察病之源，以为其制也。”以上论述， 总的精神是说，临床用药应根据剂型的特点，药物特性及医疗、预防的需要来确定药物的剂型。学习中药学则尤应注意根据药物特性的需要来确定药物的剂型。一般 来说，多数药物都可根据剂型的特点，随病情需要确定其剂型。但部分药物由于自身的特点，对剂型具有选择性。如芦荟，因其味极苦，作汤剂或散剂都难以下咽（散剂入口遇唾液溶化后粘附于舌面亦令人不适），因此内服只宜作丸剂；甘遂，因其泻下的有效成分不溶于水而不宜作汤剂，用于泻水逐饮只宜作散剂或丸剂；雷丸，因其驱虫的有效成分被加热至60℃以上即会被破坏而失效，因而不宜作煎剂，只宜作丸散剂；苏合香，因其药材为半流动性的浓稠液体，不宜作散剂，又因其不溶于水而不宜作汤剂，只宜作丸剂或酒剂；等等。 三、汤剂的煎煮方法 中药的疗效除与剂型的类别有关外，还与制剂工艺有密切关系。由于汤剂是临床最常采用的剂型，并且大多由病家自制，为了保证临床用药能获得预期的疗效，医生应将汤剂的正确煎煮方法向病家交待清楚。 1.煎药器具 宜用化学性质稳定，不易与药物成分发生化学反应，导热均匀，保暖性能良好的器皿，如砂锅、砂罐等陶瓷器皿。煎药忌用铁、铜、铝等金属器具。因金属元素容易与药液中的中药成分发生化学反应，可能使疗效降低，甚至产生毒副作用。 2.煎药用水 煎药宜用洁净澄清，无异味，含杂质及矿物质少的水。一般来说，凡人们在日常生活中可饮用的水都可用以煎煮中药。 3.加水多少 理论上说，头煎加水量应包含饮片吸水量，煎煮过程中的蒸发量及煎煮后所需药液量；二、三煎加水量应减去饮片吸水量。由于不同药材的吸水性能存在差异，煎药时的火力大小也可能不同，所以实际操作时加水很难做到十分精确。通常只能根据饮片质地的疏密，吸水性能的强弱及煎煮所需时间的长短来估计加水的多少。一般可行的作法是，将饮片适当加压后，液面应高出饮片2厘米。质地坚硬、粘稠或需要久煎的药物加水量可比一般药物略多；质地疏松，或有效成分容易挥散，煎煮时间较短的药物，则液面淹没药物即可。 4.煎前浸泡 加热煎煮前将中药饮片用水浸泡一定的时间，既有利于药物的有效成分的溶出，又可缩短煎煮时间，避免因煎煮时间过长导致有效成分散失或破坏过多。如饮片不经 浸泡，直接煎煮，还会因饮片表面的淀粉、蛋白质膨胀，阻塞毛细管道，使水分难于进入饮片内部，饮片中的有效成分亦难于向外扩散。多数药物宜用冷水浸泡。一般药物可浸泡20～30分钟。以种子、果实为主者可浸泡1小时。夏天气温高，浸泡时间不宜过长，以免药液腐败变质。 5.煎煮火候 火候指火力大小与煎煮时间长短。煎药一般宜先用武火使药液尽快煮沸，以节约时间，后用文火继续煎煮，使药液保持微沸状态，以免药汁溢出或过快熬干。解表药及其他含挥发性有效成分的药，宜用武火迅速煮沸，改用文火维持10～15分钟左右即可。有效成分不易煎出的矿物类、骨角类、贝壳类、甲壳类药物及补虚药， 一般宜文火久熬，使有效成分能充分溶出。 6.榨渣取汁 汤剂煎成滤出药汁后，药渣中还含有部分药汁，如不经压榨取汁就将其抛弃，会造成有效成分损失。有实验证明，从压榨药渣中得到的有效成分约相当于原方的 1/3。尤其是一些遇高热后有效成分容易损失或破坏而不宜久煎的药及只煎一次的药，药渣中所含有效成分比例会更大，榨渣取汁的意义就更大。 7.煎煮次数 一般来说，一剂药可煎三次，最少也应煎两次。因为煎煮时，药物的有效成分会首先溶解在进入药材组织内的水液中，然后再通过分子运动扩散到药材外部的水液中。当药材内外溶液的浓度达到平衡时，因渗透压平衡，有效成分不再扩散了，这时，只有将药液滤出，重新加水煎煮，有效成分才会继续溶出。为了充分利用药材，避免浪费，一剂药最好煎三次。 8.入煎方法 一般药物可同时入煎。部分药物因其性能、临床用途及药材特性不同，所需煎煮时间不尽相同。甚至同一药物因煎煮时间不同，其性能与临床应用也会发生变化。所以煎制汤剂还应讲究入药的先后。有的药材入汤剂还需用纱布包裹入煎。 (1)先煎 有效成分不容易煎出的药，与不宜久煎的药同用，入汤剂时，有效成分不易煎出的药应先煎一定时间后，再纳入其余药物同煎。一般来说，动物角（如水牛角、鹿角等）、甲（如龟甲、鳖甲等）、壳（如海蛤壳、石决明、牡蛎、珍珠母等）类药物和矿物类药物（如石膏、磁石、代赭石、龙骨等），大多需要先煎30分钟左右，再纳入其他药同煎。植物药中，苦楝皮等有效成分难溶于水的药，与一般药同入汤剂时，也需先煎。另外，有的药久熬可使其毒性降低（如川乌、草乌、附子、雷公藤等），亦应先煎。制川乌、制草乌、制附子应先煎0.5～1小时（至入口无麻味为度），雷公藤应先煎1～2小 时，再纳入他药同煎，以确保用药安全。 (2)后下 含挥发性有效成分，久煎易挥发失效的药物（如金银花、连翘、鱼腥草、肉桂、沉香及解表药、化湿药中的大部分药），或有效成分不耐煎煮，久煎容易破坏的药（如青蒿、大黄、番泻叶、麦芽、谷芽、神曲、白芥子、杏仁、钩藤等），与一般药同入汤剂时，宜后下微煎，待他药煎煮一定时间后，再纳入这类药同煎一定时间。有的药甚至只需用开水浸泡即可，不必入煎（如大黄、番泻叶用于泻下通便）。 (3)包煎 药材有毛对咽喉有刺激性及漂浮水面不便于煎煮者（如辛夷、旋覆花等），或药材呈粉末状及煎煮后容易使煎液混浊者（如海金沙、蒲黄、五灵脂等），以及煎煮后药液粘稠不便于滤取药汁者（如车前子等），入汤剂时都应当用纱布包裹入煎。 9.特殊处理 部分药物与他药同用，入汤剂时需特殊处理。 (1)另煎 部分贵重药材（如人参、西洋参、羚羊角等）与他药同用，入汤剂时宜另煎取汁，再与其他药的煎液兑服，以免煎出的有效成分被其他药的药渣吸附，造成贵重药材的浪费。 (2)烊化 胶类药材（如阿胶、鹿角胶等）与他药同煎，容易粘锅、熬焦，或粘附于其他药渣上，既造成胶类药材的浪费，又影响其他药的有效成分的溶出，因此应当单独烊化(将胶类药物放入水中或已煎好的药液中加热溶化)兑服。 (3)冲服 入水即化的药（如芒硝等）、液体类药（如蜂蜜等）及羚羊角、沉香等加水磨取的药汁，不需入煎，宜直接用开水或药汁冲服。 四、服药方法 口服是临床使用中药的主要给药途径。口服给药的效果，除要受到剂型、制剂等因素的影响外，还与服药的时间、多少及冷热等服药方法有关。 （一）服药时间 适时服药，是合理用药的重要方面，古代医家对此十分重视。《汤液本草》云：“药气与食气不欲相逢，食气消则服药，药气消则进食，所谓食前食后盖有义在其中也。”具体服药时间，应根据胃肠的状况、病情的需要及药物的特性来确定。 清晨空腹时，因胃及十二指肠内均无食物，所服药物能迅速入肠发挥药效。因此，驱虫药等治疗肠道疾病，需在肠内保持高浓度的药宜在清晨空腹时服药。峻下逐水药晨起空腹时服药，不仅有利于药物迅速入肠发挥作用，且可避免夜间因频频入厕影响睡眠。 饭前，胃中亦空虚。攻下药及其他治疗肠道疾病的药饭前服用，亦可不受食物所阻，能较快进入肠道发挥药效。 饭后，胃中存有较多食物，所服药物与食物混合后，可减轻其对胃肠的刺激，故对胃肠道有刺激性的药宜饭后服用（但某些恶心性祛痰药因其祛痰作用与其刺激胃粘膜，反射性地增加支气管分泌有关，须饭前服用疗效才好）。消食药亦宜饭后服用，使药物与食物充分接触，以利充分发挥药效。 除消食药应于饭后及时服用外，一般药物，无论饭前服还是饭后服，服药与进食都应间隔1小时左右，以免影响药效的发挥与食物的消化。 此外，为了使药物能充分发挥作用，有的药还应在特定的时间服用。如安神药用于安神安眠，宜在睡前0.5～1小时服药一次；缓下药亦宜睡前服用，以便翌日清晨排便；涩精止遗药也应晚间服一次药；截疟药应在疟疾发作前4小时、2小时与1小时各服药一次。急性病则不拘时服。 （二）服药多少 一般疾病服药，多采用每日一剂，每剂分两次或三次服用。病情急重者，可每隔4小时左右服药一次，昼夜不停，以利顿挫病势。 应用发汗药、泻下药时，如药力较强，服药应适可而止，不必拘泥于定时服药。一般以得汗或得下为度，不必尽剂，以免因汗、下太过，损伤正气。 呕吐病人服药宜小量频服。小量，药物对胃的刺激小，不致于药入即吐；频服，才能保证一定的服药量。 （三）服药冷热 临 床用药时，服药的冷热应具体问题具体分析，区别对待。治寒证用热药宜于热服。特别是辛温解表药用于外感风寒表实证，不仅药宜热服，服药后还要温覆取汗。至 于治热证用寒药，如热在胃肠，患者欲冷饮者，药可凉服；如热在其他脏腑，患者不欲冷饮者，寒药仍以温服为宜。另外，治真寒假热证或真热假寒证用从治法时， 也有热药凉服或寒药热服者。 一般汤药多宜温服。因为中药在煎煮过程中，许多药物成分之间可能发生化学反应，产生沉淀。一般患者常将沉淀抛弃不服。但多数沉淀在消化道内经消化液作用， 又可被分解而被机体吸收发挥药效。许多汤剂沉淀物（包括有效成分）的析出量和煎煮后冷却的时间成正比，所以，使用汤剂时，要注意趁热过滤，最好温服（服时 还应振荡），以免产生过多沉淀而被抛弃，造成浪费。 此外，服用丸、散等固体药剂，除特别规定者外，一般都宜用温开水送服。 本章重点问题 1.在中药的配伍一节中，“七情”及七情中各“情”的含义和对待配伍关系的正确态度是学习的重点。特别应注意相须与相使、相畏与相杀、相畏与相恶的区别。相须与相使都是二药配伍后，治疗效应增强，所不同的是，相须二药其性能功效 相类似，属于同类药。《本草纲目》云：“相须者，同类不可离也。”如麻黄与桂枝相须，二药均系解表药中的发散风寒药（辛温解表药）；石膏与知母相须，二药 均系清热药中的清热泻火药；大黄与芒硝相须，二药均系泻下药中的攻下药；附子与干姜相须，二药均系温里药；槟榔与南瓜子相须，二药均系驱虫药；全蝎与蜈蚣 相须，二药均系息风止痉药；麝香与冰片相须，二药均系开窍药；人参与甘草相须，二药均系补虚药中的补气药；等等。相使二药则仅仅是性能功效方面有某种共 性，而且二药有主辅关系，以一药为主，另一药为辅，辅药能增强主药的治疗效应。《本草纲目》云：“相使者，我之佐使也。”如解表药麻黄与止咳平喘药杏仁相 使，二药均能平喘止咳，治疗风寒外束，肺气壅遏之喘咳，以麻黄为主，杏仁为辅，用杏仁增强麻黄平喘止咳的治疗效应；清热药黄芩与泻下药大黄相使，二药均能 清热泻火止血，治疗肺热衄血时，以黄芩为主，大黄为辅，用大黄增强黄芩清肺泻火止血的治疗效应；驱虫药槟榔与泻下药牵牛子相使，二药均能杀虫、通便，治疗 绦虫证时，以槟榔为主，牵牛子为辅，用牵牛子增强槟榔驱绦虫的治疗效应；化痰药半夏与理气药橘皮相使，二药均能燥湿化痰，治疗湿痰咳嗽等证，以半夏为主， 橘皮为辅，用橘皮增强半夏燥湿化痰的治疗效应；补气药黄芪与利水渗湿药茯苓相使，二药均能补气利水，治疗气虚水肿时，用黄芪为主，茯苓为辅，用茯苓增强黄 芪补气利水消肿的治疗效应；等等。相畏与相杀所涉及的是同一药对，只是各自所站的角度不同：相畏指的是有某种毒副效应的药，畏能降低或消除其毒副效应的 药；相杀指能降低或消除对方毒副效应的药，能杀对方的毒。《本草纲目》云：“相畏者，受彼之制也。”“相杀者，制彼之毒也。”如生半夏、生南星有毒，生姜 能降低生半夏和生天南星的毒副效应，故站在生半夏与生天南星的角度而言，是生半夏或生天南星畏生姜，站在生姜的角度而言，是生姜杀生半夏或生天南星毒；附 子有毒，干姜、甘草能降低附子的毒副效应，即附子畏干姜与甘草，干姜与甘草杀附子毒；等等。相畏被对方降低或消除的是该药的毒副效应，而相恶被对方降低或 消除的是该药的治疗效应。《本草纲目》云：“相恶者，夺我之能也。”如生半夏、生南星畏生姜，是生半夏、生天南星的毒副效应被生姜降低，而黄芩恶生姜则是 黄芩清肺或清胃的治疗效应被温肺、温胃的生姜降低；附子畏干姜，是附子的毒副效应被干姜降低，而黄连恶干姜则是黄连清胃泻火的治疗效应被温中散寒的干姜降 低；等等。 需要指出的是两味药之间的配伍关系有时可能不止一种，如附子与干姜同为温里药，二药配伍后，回阳救逆的治疗效应会明显提高，因此具有相须的配伍关系。但附子有毒，其毒性可被干姜减弱，因此附子畏干姜，干姜杀附子毒。 2.在用药禁忌一节中，配伍禁忌是学习的重点。应掌握配伍禁忌的原则是“勿用相恶相反”。领会十八反、十九畏的含义。可通过背诵十八反歌与十九畏歌记忆十八反、十九畏的内容： 十八反歌：本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌；藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。 十九畏歌：硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见，牙硝难合荆三棱；川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺；大凡修合看顺逆，炮炙火甫寸莫相依。（烤炙甫寸：煎炒或烤干） 必须明确的是，十九畏涉及的是19种禁忌配伍的药，而不是19种具有“相畏”关系的药。相畏是具毒副效应的药的毒副效应被减弱，可使临床用药更加安 全。相畏关系不仅不是配伍禁忌，而且是应当利用的配伍关系。目前，十九畏中的药对之间究竟具有什么样的配伍关系，虽然还无定论，但从理论上说，属于配伍禁 忌的配伍关系，不是相反就是相恶，而不会是相畏。 3.在中药的剂量一节中，确定中药用量的依据是本节的学习重点： （1）药物特点与剂量的关系： 无毒药安全性较高，其用量变化幅度可稍大；有毒药的用量应严格控制在安全范围内。对于无毒药，还应考虑其药材质量、质地和性味。质优者，药力充足，用量不必过大；质次者，药力不足，用量宜稍大以保证疗效。 （2）用药目的与剂量的关系： 中药一物多用，临床用药目的不同，其用量也可能不同。如槟榔，用以消积、行气、利水，常用量仅为6～15g；而用以杀姜片虫、绦虫时，即需用到60～120g。再如洋金花，如用以止咳平喘或止痛，一般只用0.3～0.6g，每日量不超过1.5g，但若用作麻醉药时，可用到20g。即使是利用药 物的同一功效，也可能因为用药目的不同而使用不同剂量。如泻下药牵牛子，李杲说它“少则动大便，多则下水”。同是用以泻下，用以通便导滞，用量宜轻；若用 以峻下逐水，则用量宜重。 （3）患者情况与剂量的关系： 一般原则是：对青壮年用药量大于老人和儿童（儿童按一定比例折算）。对于一般药物，男女用量差别不大，但妇女在月经期、妊娠期，用活血祛瘀通经药，其量一般不宜过大。体质强壮者用药量大于体质虚弱者。新病者用药量大于久病者。病情急重者用药量大于病情轻缓者。 （4）其他依据： 体力劳动者用发汗解表药用药量大于脑力劳动者。平素嗜食辛辣热烫食物者，用辛热药物用量可稍大，反之则宜小。确定药物的具体用量时，还应当注意季节、气候、居处环境等自然条件，做到“因时制宜”、“因地制宜”。 4.在中药的用法一节中，应重点了解先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服的药物的特点： 先煎的药，或系有效成分相对不容易煎出的药（如水牛角、山羊角、鹿角等动物角类药；龟甲、鳖甲等动物甲类药；海蛤壳、石决明、牡蛎、珍珠母等动物壳类 药；石膏、花蕊石、灶心土、磁石、代赭石、龙骨等矿物类药；及苦楝皮等部分植物药）；或系久煎可使其毒性降低的药（如川乌、草乌、附子、雷公藤等）。 后下的药，或系含挥发性有效成分，久煎易挥发失效的药物（如金银花、连翘、鱼腥草、肉桂、沉香、檀香及解表药、化湿药中的大部分药）；或系有效成分不 耐煎煮，久煎容易破坏的药（如青蒿、大黄、番泻叶、臭梧桐、麦芽、谷芽、神曲、白芥子、杏仁、钩藤等）。有的药甚至只需用开水浸泡即可，不必入煎（如大 黄、番泻叶用于泻下通便）。 包煎的药，或系药材有毛，对咽喉有刺激性且煎煮时会漂浮水面而不便于煎煮的药物（如辛夷、旋覆花等）；或系药材呈粉末状或煎煮后容易使煎液混浊的药物（如蚕沙、海金沙、蒲黄、灶心土、五灵脂、儿茶等）；或系煎煮后药液粘稠不便于滤取药汁的药物（如车前子等）。 另煎的药，多系贵重药材（如人参、西洋参、羚羊角等）。 烊化的药，多系容易粘锅、熬焦，或粘附于其他药渣上的胶类药材（如阿胶、鹿角胶、龟甲胶等）。 服的药，或系入水即化的药（如芒硝等）；或系液体类药（如蜂蜜、饴糖等）；及某些药物（如羚羊角、沉香等）加水磨取的药汁。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/2473437121 |
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