三、调整气化法——谈模式思维

三、调整气化法——谈模式思维

 

气化是通过本、标、中见和从化等概念推理进行的一种辨治法。它对辨析疾病的属性和病机具有指向释疑作用，对治疗具有相机调节作用。如一部分疑难病症是以病情复杂、症状属性矛盾为主要表现的，需要首先大体上将其做出属性辨识；有的病症，某症状极为突出，但遍用常规常法治疗无效；而有的病患在已经好转时，突然高热寒战，出现看似恶化的不良趋势，凡此等等，气化理论均可起到指向作用，并都可通过调整气化的方法而获得满意的疗效。

气化理论之“本”指风、热、火、湿、燥、寒六气，它与“标”三阴三阳相对应，即所谓“六气为本，三阴三阳为标”。各经的“本”，就是指该经特定的风、热、火、湿、燥、寒的病理属性。“本”，有本性之意，亦即病性。外感疾病虽千变万化，而一般不出风、热、火、湿、燥、寒，因此，它们都可通过六经之本性加以概括。由此可将六经看成六个不同病机、病位的病理“性格”，并可以“本性难移”来认定其相对的稳定性。这就使我们在纷繁复杂的临床见证面前，获得了一把诊断标尺。如“阳明之上，燥气治之”，“燥”即阳明之“本”，疾病凡以燥为特点者，即可归于阳明；“太阴之上，湿气治之”，凡以湿为特点者，即可归于太阴。所谓“标”，即太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴，三阴三阳。如“太阳之上，寒气治之”，按照六气为本的规定，太阳之“本”为寒，而太阳是阳经，故其标为阳。这种标本异气的关系，可解释同属一经之证而有寒证、热证之分的临床现象。

所谓“中见”，指两经相表里者，即所谓“表里相通，互为中气”。如太阳与少阴相表里，则太阳与少阴两者互为中见之气。余如阳明与太阴，少阳与厥阴亦皆如此。中见之气，是与本气相关或相反的气。

本气之中出现中见之气的原因，一是六气变化到了一定程度常可向相反方向转化，二是六气本身也有一个盛衰有余、不及的问题。不从标本而从中气，就要特别注意它们间的这种转化。

六气的“从化”是有着一定规定的，即“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本，从乎中也”。这种或从本，或从本从标，或从中见的变化规律，谓之“从化”。“从化”，指该经病后从何而化。决定从何而化的主要因素，是人的禀赋，从化的表现则是临床见证和药后反应。十二经中司化者六经，从化者六经，从化者不司气化，总以司化者为主。这就存在一个手足经间谁主司化谁主从化的问题，它要求我们在临床运用时遵循上面所规定的各经所从原则。如少阳经，手少阳三焦属相火主司化，足少阳胆甲木主从化。病后见司化者之本气为化之常，但也间或有见从化者之本气的情况，故少阳以三焦病变为主，而也有从甲木胆论治的。

六经气化中有两点必须着重掌握：一是掌握各经之“本”，它是从总体上把握病机、病位、病性的关键；二是掌握从阴从阳化的情况，便于针对病人体质因素进行具体治疗。

总之，标本中气，说明疾病都有现象、本质和转化的问题。掌握“本”，即可明确病性；掌握“标”，则可明确反映病性的标志；掌握“中见之气”，则可明确脏腑、经络间的生理调节和病理联系；掌握“从化”，则可明确疾病诊断和治疗的重点。

我们这里所讲的气化理论，是历代学者运用《黄帝内经》相关理论研究《伤寒论》的一个成果，故称六经气化论。如同六经辨证可以辨治百病一样，它对辨治百病也具有一定的启迪作用。

案一 产后尿潴留

甘某，女，分娩后13天，一直无法自行排尿。曾留置导尿管4天，拔管后尿仍滴沥难出，只得再次插管导尿，当天导出尿液3500mL，并使尿管保留。4天后再次拔出尿管，仍不能排尿。在患者留置尿管的同时，一直用多种抗生素控制泌尿系感染，但十多天来不仅尿不能自行排出，且其伴随的发热、口渴等症状一直也未能控制。所住妇产科已先后请外科、泌尿科及内科等会诊，均认为产妇病体虚弱，两次置尿管达8天之久，撤管后又根本没有恢复自排迹象，不能再依靠置管排尿，而对于拔除尿管后采用何法治疗，又都无任何办法。不得已时，请中医治疗。

患者神疲倦怠，小腹不适，无滴沥尿出，十分焦虑。面白少华，全身汗出较多，发热，口渴，气息微短。六脉虚数，舌质淡，苔白微滑。

本案辨治颇为犯难。首先初产即罹病，体质虚弱，复经2次插管，十余天持续用药，体已难支。其发热，口渴，汗出，似可用“清”法治疗，而虚弱之体，清之恐成坏病；虚弱汗多，脉虚舌淡，似可用补，但小便不通为其主症，补之又恐犯“实实”之戒。而举凡淡渗通利之品，且不论可否生效，其伤津耗气之弊也非本患者所能承受。当此之时，唯有从气化以调之最可趋利避害，且最切病机。辨为膀胱气化失司，三焦失于通调。以五苓散加味以治：

猪苓10g，茯苓15g，泽泻30g，白术12g，桂枝10g，人参12g，黄芪30g，枳壳20g。水煎，口服1剂。

上方仅服2剂，小便即能自行排出，再服2剂，完全恢复正常，其他伴随症状也全部消失。

本例病人，“小便不利，微热而渴”属太阳。按照六经气化理论，“太阳之上，寒气治之”和六气为本，三阴三阳为标的原则，太阳本寒标阳。而根据要求，临证时当先据其“本”（六经属性）对疾病属性加以明确。本病属性为寒，又据太阳从本从标的规定，明确本病发热为标气之热。这样，我们就可明确辨析其小便不出，乃寒客太阳本腑膀胱所致。五苓散恢复膀胱气化，通调三焦水道，故能收2剂而效，4剂痊愈之效。

案二 蛔厥

杨某，女，23岁，未婚。某日在地里劳动时上腹部突发疼痛，阵发性加重。重时难以忍受，局部如钻如顶，由家人急抬往医院。西医凭症状按胆道蛔虫治（20世纪70年代，西南边远民族地区的公社卫生院，无任何检查设施）。当时给予阿托品、阿司匹林、驱虫净等治疗，并行补液。药后不仅无效，且开始发热，呕吐苦水，遂静滴青霉素、氯霉素，并于痛剧时使用安侬痛、杜冷丁等。而药后疼痛仅短暂得止，旋即如故，且呕吐更频，发热呈升高趋势，遂请我会诊。

患者右上腹阵发性钻顶样剧痛，痛时高声叫吼，满床乱滚，烦躁难耐，呕吐大量苦水。缓解时可安静，呈欲睡态。脉结，舌苔白而厚腻。证属蛔厥。药用乌梅丸加味：

乌梅10g，桂枝10g，北细辛10g，人参10g，干姜10g，黄连10g，炮附片20g，黄柏10g，川椒10g(炒），当归10g，芒硝10g(冲）。

水煎，暂开1剂，嘱当日分次服完。

次日二诊。药后先后吐出蛔虫3条，大便1次，内无蛔虫及黏液。疼痛缓解，而右上腹仍明显触痛。脉转弦细，白厚舌苔稍退。续予上方1剂。

来诊第三天中午，突然寒战高热，体温猛升至40.1℃，疼痛转为持续不断，牵扯肩背，烦躁不安，右上腹可触到明显包块，呕吐不止，并明显感到口苦、口干、目眩。改用清胰汤加味：

柴胡12g，白芍30g，生大黄10g，木香10g，延胡索10g，乌梅12g，法半夏12g，黄芩10g，芒硝18g(冲），炒川楝10g，金银花20g，黄连10g，黄柏12g。1剂。

服完上方，患者连续排出3次稀黑大便，内夹蛔虫数十条。现热退痛止，呕停渴减，仅感神疲困倦至极，嗜睡懒言。予香砂六君子汤善后。

本例病人服药仅1剂，急重症状即得以缓解，说明辨治正确，再予前方治疗，应该是更见好转的。但服药后不仅不效，病情出现以高热为突出表现的反复，而以清胰汤治疗，1剂即又挽回了危难，这期间的病情反复和遣方变化都体现了六经气化理论。

六经气化理论中有一个中见之气。所谓“中见”即中气，两经相表里者，则二者互为中气。正常时它们间互相调节，而一旦病后则互相影响。以阳明为例，“阳明之上，燥气治之，中见太阴”。说明足阳明胃经与足太阴脾经两者间关系特别，正常时升降有度，燥湿互调，以维持生理平衡，而病后则脾与胃每相关联，治疗时也常脾胃并治。

本例病人三诊时，高烧突起，看似病情反复，而从气化角度看，“厥阴之上，风气治之，中见少阳”。就是说足厥阴肝经与足少阳胆经二经是互为中见的。而“少阳之上，火气治之”，按照六气为本的原则，“火”是少阳之病性。患者由病属厥阴之蛔厥，症状减轻后突发高烧，并见口苦、目眩，应该是病邪因于肝胆二经互为中见的原因，由厥阴肝经还出少阳胆经的表现，是疾病向愈的佳象。治疗之法，在于顺应其“中气”的特性，引导邪气由阴出阳，由里出外。少阳之主方为柴胡汤，而清胰汤为柴胡汤之变剂，所以，用它以顺应中见互调之气，领邪外出，故药仅1剂，即转危为安。

以上两案在辨治时都采用了调整气化法。运用六经气化理论，在思维学里属于模式思维的范畴。模式思维是按已知模型去对应和判断，常用规范或具规范意义的“经典”范例来应对和解决问题。这不仅需要对模型和规范的遵从，而且对经验有着很大的依赖。因为按照已有的经验办事，许多时候都能给我们带来方便和效率，并降低在做的过程中可能遇到的风险。因此，面对问题时，我们会以模式思维，采用某种套路法加以解决。经验所产生的过程，其实就是多次运用模式后概率的增值过程。经验丰富者，储存的解决问题的模式多，模式识別力强。从一定意义上来说，模型和规范是模式思维的框架，而经验则是框架内的填充物。但我们在采用模式思维时，需要注意到一点，那就是经验容易限制思维，常导致思维进入死角，难以创造性地解决问题。因此，我们在采用模式思维，求得它的方便、快捷、风险度小的同时，一定要防止它带来的束缚。

由于模式是某种事物的标准形式，或使人可以照着做的标准样式，因此，任何学科内都普遍存在着自己的各式各样的模式。这些模式也就是从业者们在认识和处理问题时，所普遍采用的思维和做法。如西医在诊疗时首先要求尽可能地明确病变部位及其病理改变性质；千方百计寻找特异性致病因素或造成病变的直接原因；选用对病因或病变极具针对性的包括药物在内的靶向治疗方法。这是一种力求精确认识以对抗治疗的诊疗模型和临床规范。而医生在将个人经验融入其中，加以具体诊断疾病和完成处方用药的全过程，其行为是对模型的遵从和规范的践行，就思维学而论，其实就是一个模式思维过程。

中医学在推崇人与天地和、人与社会和、人与自身和的总体调和模式的基础上，运用和体现模式思维的地方是很多的。除六经气化学说外，如五行生克乘侮的致病机理和虚则补其母、实则泻其子等治疗原则，都是这种模式思维的具体运用体现。曾治一男子，52岁，咯血断续不止3月有余。咳嗽少痰，咳掣胸胁疼痛，久治无效。消瘦汗出，脉弦滑，舌干红而有细裂纹。证系肝火炽盛，消铄肺金。其标在肺而其本在肾。病缘于肾水干涸，难以滋肝涵木，而致木火亢旺，刑金伤肺。治当滋水涵木，柔肝泻火，清金宁肺。乃以生地黄30g，熟地黄30g，天冬15g，麦冬15g，怀牛膝12g，玄参15g，黄芩12g，草决明20g，百合30g，黄连10g，紫草30g，侧柏叶30g。服药1剂症减，3剂血止。后坚持服用20余剂停药，一直未再复发。该方以二冬、二地滋肾水，起“壮水之主，以制阳光”作用；玄参、百合润肺清肺，敛气养肺；黄芩、草决明凉肝泻火，使肺金不受肝火烁伤；黄连、紫草清泻心火，发挥“实则泻其子”，以进一步达到凉肝泻火的作用；侧柏叶清以止咳，凉以止血；怀牛膝引火下行，为“导龙归海”之用。本案辨证病位在肺，而治疗却是通过滋肝之母——肾而柔肝平肝，以减木火之戕害，通过泻肝木之子心火，以助清泄肝火，通过凉肝直泻其火，达到清肝平肝的完满要求。这样，治疗并不直接针对肺，却收到了肺病痊愈的疗效。而这种治法，正是遵循的五行生克理论。它如中医文献中众多以法式、金鉴、金镜、准绳、轨范等命名的医著，也都是以模式思维为主导而成书的。

本文所举两例病案，案一按气化学说的本标原则辨析，从而准确地把握了病性和遣用了方药，使尿潴留达13天的产妇一药而愈。案二则据中见之气的理论原则，从病情趋于严重的现象中看到了佳兆，并采用顺势导引之法而一方中的。说明气化学说在临床释疑辨难时，确有一定指导作用。而气化学说作为一种理论“模型”，如同其他任何理论模型一样，在具体使用时，是需要模式思维的开启，才能在当用的时候显现出来。

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