 非缺血性心肌病（non-ischemic cardiomyopathy, NICM）定义为除外冠状动脉疾病所致的原发性心肌病变，是非缺血性收缩性心力衰竭（心衰）最常见的病因[1,2]。NICM病因复杂，死亡率高，文献报道约30%死于心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）[3]。植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator,ICD）已被临床研究证实能有效降低NICM心衰患者SCD的风险[4]。近年来，'金三角'药物治疗理念和心脏再同步化器械治疗的大力推广，显著改善了心衰患者的临床预后[5,6]。因而，对于2016年DANISH研究公布的非缺血性收缩性心衰患者植入ICD降低全因死亡的阴性结果，有学者提出：非缺血性心衰心脏性猝死的一级预防，究竟哪类患者植入ICD获益最大[7,8]。为此，如何定义有高危猝死风险的NICM患者、提高ICD在此类患者一级预防中的效率已提上日程。本文就NICM[主要是非缺血性扩张型心肌病（扩心病）]SCD预测因素的相关进展作一综述。 1．左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）: LVEF是评价左心功能十分重要的临床指标，LVEF降低与SCD发生具有相关性，是指南评估患者是否有ICD一级预防植入指征的一项重要指标[4]。MACAS研究[9]前瞻性入选343例扩心病患者，随访（52±21）个月发现，LVEF是预测心律失常风险的唯一指标。对窦性心律的此类患者，LVEF每下降10%，其心律失常风险升高2.3倍（95%CI1.5~3.3），而心房颤动患者此风险竟高达4.5倍（95%CI 1.53~13.2）。令人欣慰的是，经积极治疗后LVEF的恢复可减少此类风险。Zhang等[10]发现，植入ICD的射血分数降低的心衰患者，经治疗后LVEF的改善可显著减少死亡风险和恶性心律失常事件。该研究结果符合'2014年美国心律学会/美国心脏病学会/美国心脏协会未纳入临床试验的患者植入ICD的专家共识'[3]所提到的，对于首次发现且3个月内的NICM患者，经积极药物治疗LVEF能明显恢复，评估无其他SCD高危因素后可不考虑植入ICD进行一级预防。然而，LVEF降低预测NICM发生SCD也存在一定的局限性[11,12]。例如Spezzacatene等[13]开展的1项研究纳入285例新诊断的尚无明显心衰症状的扩心病患者，以是否存在致心律失常特点进行分组。该特点要求必须满足以下1项：不能解释的晕厥史、24 h动态心电图监测有≥1 000次的室性早搏或≥50次的成对室性早搏、快速型非持续性室性心动过速（ventricular tachycardia,VT）。中位随访107个月发现，致心律失常表型组的109例患者有30.3%发生恶性心律失常事件，这些患者LVEF其实并不很低，为34%±11%。此外，研究者根据LVEF将该表型组分为LVEF≤35%和LVEF>35%后发现，2组发生恶性心律失常的风险差异并无统计学意义，且多因素分析显示，LVEF并不能作为预测恶性心律失常的指标。 因此，特别提醒，指南将LVEF≤35%作为NICM患者植入ICD一级预防的重要标准是因为临床研究将这条标准作为主要的入选标准[4,14]。考虑到有关LVEF>35%的NICM患者发生SCD风险的研究匮乏，有学者认为，单独依靠LVEF评估NICM患者发生SCD的风险有限，结合其他指标共同评估或许更有意义[15]。 2．心肌纤维化： 心肌组织内纤维化瘢痕是重要的致心律失常发生基质，瘢痕周围易导致折返区而发生快速性心律失常[16]。临床检测心肌纤维化可通过心脏核磁扫描（cardiac magnetic resonance,CMR）和心内膜心肌活检等方式。心内膜心肌活检为金标准，但因其有创、组织钳取与操作者经验水平关系大等特点而较少应用于检测心肌纤维化，而CMR的延迟钆增强（late gadolinium enhancement，LGE）扫描技术具有无创评价心肌纤维瘢痕区、对纤维化可定性、准确定位等优点越来越受到临床关注[17,18]。 荟萃分析已有力证实了通过LGE检测到心肌纤维化的NICM患者与主要心律失常事件的发生存在相关性[17,19]。例如，Gulati等[20]开展的1项队列研究入选了472例非缺血性扩心病患者，通过LGE扫描技术评估是否存在室壁中层心肌的纤维化。中位随访5.3年发现，对心律失常复合终点，心室中壁有纤维化者风险更高（HR=5.24,95%CI3.15~8.72），绝对风险差异为22.6%（95%CI 14.6%~30.6%，P0.01）。经调整LVEF及其他常规预后因素后，心肌纤维化者仍具有较高的SCD发生风险（HR=4.61,95%CI 2.75~7.74，P0.001）。这提示，通过LGE扫描评价中壁纤维化具有独立于LVEF预测非缺血性扩心病患者发生SCD的价值。另外，晚近公布的由Halliday等[21]开展的1项临床研究旨在评价LGE在预测LVEF正常的非缺血性扩心病患者发生SCD的价值。该研究连续入选399例LVEF≥40%的扩心病患者，行LGE确定是否有心肌纤维化。中位随访4.6年经调整其他变量后发现，对LGE阳性者，其SCD发生风险较阴性者高4.8倍（95%CI 1.7~13.8,P=0.003）。因此，对LVEF正常的非缺血性扩心病患者，LGE仍然可提供SCD发生风险的预测价值。此外，LGE增强的部位和范围似乎与非缺血性扩心病恶性心律失常的发生也存在相关性。Chimura等[22]入选175例非缺血性扩心病患者，通过LGE显示的纤维化存在部位寻找与恶性心律失常二者之间的关系。随访（5.1±3.3）年，多变量分析显示，心室间隔部和侧壁中层两部位的心肌LGE阳性与恶性心律失常强相关（HR=23.1, 95%CI 2.88~184.90，P=0.003）。 综上，CMR的LGE扫描技术因其无创、可独立于LVEF及其他传统预后指标、通过判定心肌纤维化存在与否及存在的部位等优点，具有很好的临床预测NICM发生SCD的风险。 3．非持续性室性心动过速（non-sustained ventricular tachycardia,NSVT): 通常指频率>100次/min，持续时间<30>[23]。NICM患者中NSVT发生率在30%~79%，能否独立预测该类患者SCD风险尚缺乏循证依据[1]。既往MACS研究[9]发现，NVST独立预测NICM患者远期心律失常死亡风险无统计学意义，但结合LVEF30%提示具有8倍的心律失常死亡风险（P=0.001）。此外，荟萃分析显示[24]，对非缺血性心衰患者，通过NSVT结合LVEF及其他指标能够筛选出具有高危SCD风险的患者。然而，少见类型的NSVT似乎具有独立预测价值。例如，快频率NSVT是指ICD询问时对监测到既往发作过频率达到抗心动过速治疗或放电治疗区但脉冲发生器在发放治疗前自行终止的NSVT[25]。SCD-HeFT 1项回顾性研究[25]发现，快频率NSVT能独立预测NICM心衰患者ICD恰当治疗（HR=4.25,95%CI 2.94~6.14，P0.000 1）和全因死亡（HR=2.40，95%CI 1.62~3.54，P0.000 1）。另外，Grimm等[26]开展的1项研究旨在评价扩心病患者NSVT的连续室性早搏数量与主要心律失常事件的关系，结果显示二者呈正相关。未发生NSVT者，每年仅有2%的恶性心律失常风险；NSVT的室性早搏数连续5~9个，其风险升高至5%；而≥10个者，其风险甚至高达10%。 综上，对常见类型的NSVT建议结合其他高危因素（如LVEF）预测非缺血性心衰发生SCD证据更为充分，而对少见类型的NSVT可能具有独立预测价值。 4．高危SCD发生风险的突变基因： NICM患者多有家族猝死史。心肌病注册研究[27]显示，约22.1%患者有家族史，提示基因突变在SCD发生中可能扮演着重要角色。例如，有家族史的扩心病患者常见编码核纤层蛋白A和C的常染色体LMNA基因和受磷蛋白基因PLN发生突变[28]。欧洲开展的1项入选269例LMNA突变的非缺血性扩心病患者的队列研究[29]中位随访43个月发现，18%的患者发生了首次恶性心律失常事件，提示该突变基因可能存在恶性心律失常发生的高风险。最新的1项荟萃分析[30]显示，具有LMNA突变基因的扩心病患者室性心律失常发生率达50%，PLN突变的患者该发生率也高达43%。而肥厚型心肌病编码肌小节蛋白的MYH7和MYBPC3基因早期突变也提示这类患者有很高的SCD发生风险[31]。致心律失常右室心肌病PKP2基因突变使细胞桥粒病变并导致纤维脂肪心肌瘢痕的产生，它是此类患者发生致命性心律失常的重要机制之一[32,33]。 目前，二代基因测序技术能很好地检测出突变基因[34]。关于NICM患者基因突变与SCD发生风险的研究前景广阔，未来期望开展多个前瞻性研究以揭示二者间的确切价值。 5．心室复极波： 有研究报道，反映心室复极时间的QT间期变异度可独立预测NICM主要心律失常事件的发生风险[35]。另外，T波电交替（T-wave alternans, TWA）是指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化，通常仅为微伏级，故又称为微伏级电交替（microvolt T-wave alternans, MTWA），它是心脏电活动不稳定的标志[1,36]。最早MACS研究和SCD-HeFT研究并未发现TWA阳性能够增加非缺血性心衰患者心律失常事件的发生风险[9,37]。而ALPHA研究[38]入选了446例纽约心脏协会（NYHA）Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≤40%的NICM患者，随访18~24个月监测心电结果发现，TWA阳性者比例占65%，其发生心律失常死亡风险是阴性者的5.53倍（95%CI 1.29~23.65）。其次，Pezawas等[39]开展的1项前瞻性单盲观察对照研究入选了60例LVEF≤50%和30例LVEF>50%的扩心病患者，中位随访长达7年发现，LVEF的下降预测扩心病患者发生致命NSVT作用有限，而MTWA异常却与致命性恶性心律失常存在相关性（HR=5.37,95%CI 1.61~46.71）。再次，共纳入45项NICM的荟萃分析[40]显示，异常TWA与更多的心律失常事件发生存在相关性（OR=4.66, 95%CI 2.55~8.53，P0.001）。 综上，尽管缺乏随机对照研究的证据支持，有学者建议，对LVEF≤35%，怀疑植入ICD获益可能较低的NICM患者，推荐检测MTWA以评估SCD的发生风险[41,42]。MTWA或许有望成为NICM患者预测SCD发生风险的重要指标。 6．QRS波： QRS波是心电图上反映心室除级的波形。器质性心脏病患者QRS波特点可能发生改变。例如，碎裂QRS波被认为是心室肌存在纤维瘢痕导致心室电激动不同步而产生的[43]。共纳入6 088例NICM患者的荟萃分析发现，碎裂QRS波与此类患者发生SCD风险高度相关（OR=6.73,95%CI 3.85~11.76）[40]。此外，QRS间期延长是室内传导阻滞的标志。Dao等[44]发现，QRS间期延长与儿童扩张型心肌病严重室性心律失常的发生存在明显相关性（OR=1.5,95%CI1.1~2.2）。 7．晕厥史： NICM患者晕厥史十分常见，被认为是NICM发生SCD的重要危险因素[1]。欧洲心肌病注册研究[27]显示，约12.5%患者存在心律失常相关或心原性晕厥史。SCD-HeFT子研究[45]回顾分析了晕厥与心衰患者预后的关系，纳入的研究对象51%为NICM。结果发现，晕厥与恶性心律失常发生存在相关性。植入ICD组中，术前或术后有晕厥史均与ICD恰当治疗存在显著相关性，前者HR为1.75（95%CI 1.10~2.80）；后者HR为2.91（95%CI 1.89~4.47）。尽管晕厥史的评估受患者主观因素影响大，但指南仍然推荐对不明原因晕厥、伴随明显左心室功能障碍的非缺血性扩心病患者植入ICD（Ⅱa类）[4]。 在心衰优化治疗不断改善的背景下，如何对NICM进行危险分层、筛选出高危SCD风险的患者是目前临床所面临的重大挑战。传统心电图指标预测SCD发生风险缺乏循证依据，仅依靠指南推荐的晕厥、LVEF等指标作为判断植入ICD的标准已满足不了临床需要，而评估心肌纤维化的心脏核磁LGE扫描技术和基因测序方式已被临床研究证实了其预测价值，预示了良好的应用前景。国内朱苏徽等[46]已经初步运用了欧洲心脏病学会指南推荐的1项风险评估模型用于预测国人肥厚型心肌病患者发生SCD的风险并得到了较为满意的结果。正在进行的IMPROVE-SCA研究[47]或许已经提示我们，合理运用多个指标个体化评估NICM患者猝死和其他死亡风险，建立新的猝死风险模型并通过临床研究证实是未来的方向。 参考文献（略） |
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