2018年（2017.12—2018.11）血液净化主要进展（下）

2018.12.13

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2018年即将逝去，过去一年在血液净化相关领域有哪些主要进展？小编带你一起回顾。

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高截留量（High-cutoff）血液透析治疗管型肾病

高截留量血液透析对骨髓瘤管型肾病患者摆脱透析的影响

管型肾病是多发性骨髓瘤急性肾损伤的主要原因，肾功能持续下降严重影响预后。快速清除肾毒性的血清游离轻链联合新型抗骨髓瘤药物的策略尚未得到前瞻性评价。

MYRE研究是2011年7月至2016年6月在48个法国中心进行的随机临床试验，纳入98例经肾活检证实需要血液透析的骨髓瘤管型肾病患者。比较采用高截留量透析器，或常规高通量透析器行血液透析，治疗新近诊断为骨髓瘤管型肾病的患者，评价对摆脱透析的影响。血液透析采用强化模式，10天8次，每次5小时，使用高截留量透析器(46例)或常规高通量透析器(48例)。所有患者接受相同的硼替佐米和地塞米松化疗方案。研究主要终点为3个月时摆脱血液透析，次要终点为6个月和12个月摆脱血液透析、血液透析和化疗相关不良事件，以及死亡。

高截留量血液透析组3个月时摆脱血液透析率为41.3%，常规血液透析组为33.3% (组间差异为8.0%，P = 0.42)；6个月时，摆脱透析率分别为56.5% 和35.4%(组间差异21.1%，P = .04)；12个月时，该比率为60.9% vs 37.5% (组间差异为23.4%，P = 0.02)。血液透析相关不良事件发生率高截留量血液透析组为43%，常规血液透析组为39%；化疗相关严重不良事件分别占39%和37%；12个月时，两组分别有9个、 10个病人死亡。

因此，接受硼替佐米化疗方案治疗的同时，使用高截留量血液透析的骨髓瘤管型肾病患者，与常规血液透析相比，在3个月时摆脱血液透析无统计学差异。然而，在6个月和9个月时优于常规高通量血液透析。

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急性肾脏替代治疗时机

脓毒性休克合并严重急性肾损伤患者肾脏替代治疗的开始时机

急性肾损伤是脓毒性休克患者最常见的并发症，是一种独立的死亡危险因素。虽然肾脏替代疗法（RRT）是严重急性肾损伤的标准治疗方法，但理想的起始时间仍有争议。

在法国开展IDEAL-ICU研究是一项多中心、随机对照试验，脓毒性AKI衰竭期（根据RIFLE分期）患者分为早期开始组和延迟开始组。早期组为诊断衰竭期后12小时内接受，延迟开始组为衰竭期在未发生肾脏功能恢复[定义为肌酐下降伴尿量>1000mL（或使用利尿剂下>2000mL）]的情况下延迟48小时接受，或者在此期间出现紧急透析指征（定义为血钾>6.5mmol/L，代谢性酸中毒PH<7.15，或者利尿剂抵抗的肺水肿）时开始。主要研究终点是90天死亡。

本试验提前终止，共488例患者进行随机化，两组间基线数据无显著性差异。在477例90天随访资料可用的患者中，早期开始组58%(138/239)和延迟开始组54%(128/238)死亡(P=0.38)。延迟开始组中，38%没有接受肾替代治疗，17%的患者达到了紧急RRT的标准，7.4%患者在RRT前死亡（早期开始组为0.8%）。并且两组间液体平衡无显著性差异，考虑脓毒性休克早期血流动力学不稳定无法耐受多脱水。

因此，在脓毒性休克合并严重急性肾损伤的患者中，早期开始RRT组和延迟开始组90天的总死亡率没有显著差异。

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动静脉内瘘与超声

术后超声检查预测动静脉瘘临床成熟情况

术后早期超声测量在预测动静脉瘘(AVF)临床成熟中的应用尚不确定。

在一项多中心观察队列研究的602名参与者中，研究了超声参数与新手术的AVF临床成熟的关系。一种反向消除算法识别超声测量参数，来预测临床干预前的和经临床干预后的AVF成熟情况。候选变量包括AVF血流、直径和深度、上臂动脉直径、是否有狭窄、是否有分支静脉、7个病例组合因素(年龄、性别、黑人种族、AVF位置、糖尿病、透析状态和体重指数)和临床中心。

AVF血流、直径和深度均可预测包括临床干预前的和临床干预后的AVF成熟。但考虑血流、直径和深度后，其他超声参数和病例混合因素均与的AVF成熟不相关。三种超声参数构建的模型在1天、2周、6周时，对于临床干预前AVF成熟受试者工作曲线下的交叉验证面积（AUC）分别为0.69、0.74、0.79，对于临床干预后AVF成熟分别为0.69、0.71、0.76。

因此，AVF的血流量、直径和深度可良好预测AVF的临床成熟程度，其他因素没有进一步改善AVF成熟的预测能力。

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动静脉内瘘不成熟机制

静脉纤维重塑与动静脉内瘘不成熟

初次自体动静脉内瘘成形术失败的发生率依然很高，而目前在这方面仍缺乏改进，其中部分归因于对动静脉内瘘不成熟的病理生理机制缺乏足够的认识。

在一项单中心观察性研究中，研究者在动静脉内瘘重塑早期量化了三个血管特征的变化：中膜纤维化程度，内膜增生以及胶原纤维组织，并评估这些因素与动静脉内瘘不成熟的相关性。研究者收集行两期式上臂动静脉内瘘术患者的静脉血管标本，包括一期建立血管通路时获取的自体静脉，以及在二期转位术中获取的内瘘静脉。从同一患者获得的两次静脉标本配对比较，以用于评估吻合术后血管特征的变化。

在161名入组患者中39名患者（39/161）内瘘不成熟（动静脉内瘘直径<6mm），其发生率为24%。术前血管纤维化及内膜增生均不能作为预测动静脉内瘘预后的指标。术后静脉中膜纤维化与内瘘不成熟相关（OR=1.55，P =0.03，中膜纤维化程度每增加10%,内瘘不成熟风险增加），而术后内膜增生仅与中膜纤维化程度高于普通人群中位数的患者失败率相关(OR= 2.63; P=0.04,内膜/中膜比值每增加1，则内瘘失败风险增加）。分析术后静脉中膜胶原组织情况发现，血管腔周围的纤维化程度与内瘘不成熟有关（OR=1.38; P=0.03, 管周纤维化范围每增加10%，内瘘失败率增加）。

因此，动静脉内瘘术后静脉血管过度纤维化重塑是内瘘不成熟的重要危险因素，而严重中膜纤维化决定了内膜增生导致内瘘狭窄的可能性。

参考文献

1.Effect of High-Cutoff Hemodialysis vs Conventional Hemodialysis on Hemodialysis Independence Among Patients With Myeloma Cast Nephropathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Dec 5;318(21):2099-2110.

2.Timing of Renal-Replacement Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and Sepsis. N Engl J Med. 2018 Oct 11;379(15):1431-1442.

3.Prediction of Arteriovenous Fistula Clinical Maturation from Postoperative Ultrasound Measurements: Findings from the Hemodialysis Fistula Maturation Study. J Am Soc Nephrol. 2018 Nov;29(11):2735-2744.JAm Soc Nephrol. 2018 Nov;29(11):2735-2744.

4.FibroticVenous Remodeling andNonmaturation of Arteriovenous Fistulas.J Am Soc Nephrol. 2018 Mar;29(3):1030-1040.

图片：网络

文字：邬步云 毛慧娟 邢昌赢

编辑：金鑫 潘艳艳【江苏省人民医院肾内科】