Takotsubo综合征：不是省油的灯

作者：荷塘月影

来源：医学论坛网心血管

Takotsubo综合征（TS）曾被认为是一种短暂发作的良性疾病，但越来越多的长期预后证据正在改变人们的认识。

1月3日《美国心脏病学会：心衰》杂志发表了一项研究，研究者对54项研究4679名患者进行系统评价，发现Takotsubo综合征致命并发症率较高，如急性心衰（HF）伴休克（19％）和恶性心律失常（10％），院内死亡率为1.8％。

存活者1％复发Takotsubo综合征，中位随访28个月（范围：6-99个月），每年死亡3.5％。

罗马La Sapienza大学心血管系Francesco Pelliccia博士说：“我们现在知道，Takotsubo综合征并不是良性疾病，它与住院死亡和远期死亡存在联系。”尽管该评价仅包括原始研究，未纳入多中心国际注册研究以避免队列重叠，但结果与注册研究结果相当。

Pelliccia说：“优势在于它真正代表了真实世界，远远超过其他只从Takotsubo综合征中心得到数据的国际注册研究。”

“基本上它证实了我们三年前发表的内容，”来自帝国理工学院及瑞士苏黎世大学的Thomas Lüscher博士说。

他们发表的国际Takotsubo注册研究（InterTAK），1750名患者的住院和长期死亡率分别为4.1％和5.6％。InterTAK是欧洲和美国26个中心组成的联盟。

2018年，西班牙国家Takotsubo综合征注册研究（RETAKO）的711名患者报告了类似的短期和长期死亡率（每年2.4％和4.6％）；德国、意大利应激性心肌病注册研究（GEIST）的826名合并糖尿病和无糖尿病的Takotsubo综合征患者短期和长期死亡率相似（6.4％ v.s. 5.7％; 31.4％v.s. 16.5％）。

“很明显，目前该疾病的死亡率和急性心源性休克率与心梗患者相同，所以我认为必须认真对待。”

Takotsubo综合征是一种微血管急性冠脉综合征，常被称为心碎综合征或压力性心肌病，被诊断常常具有挑战性，并且不良事件的风险被低估。

Lüscher说：“大多数医生仍然认为这是一种良性疾病，我今天上午接诊了一名老年绝经女性，她有肺水肿、不能平卧、肺部有积液、血压低，我们甚至不敢给她做血管造影，后来证实她是患上了Takotsubo综合征。”

Pelliccia等人指出，由于Takotsubo综合征的病理生理机制尚不明确，还不清楚急性期症状是否与长期预后有关。

研究者分析的4679名患者中，平均年龄53至75岁，87％为女性。三分之二Takotsubo综合征患者存在情绪（36％）或躯体（36％）压力。

三分之二患者出现胸痛（64％），约半数患者出现急性心衰（26％呼吸困难、19％休克）。

大多数患者存在中度功能性左心室功能障碍，左室射血分数为28％至54％（平均40％）。以心尖球形为典型特征的Takotsubo综合征发生率为72％。

心血管危险因素包括高血压（59％）和糖尿病（34％），可并发神经系统疾病（15％）、心理疾病（18％）和癌症（17％）。

作者指出，大多数死亡（78％）为非心源性的，这表明伴随疾病对远期预后起着重要作用。

Meta回归分析显示，远期死亡率与高龄（P=0.05；系数0.002）、躯体压力因素（P=0.0001；系数0.001）和非典型心尖球形症状显著相关（P =0.009；系数0.001）。然而，心衰并不是Takotsubo综合征复发或远期死亡的重要决定因素。

Pelliccia说：“我们发现有一些指标可能成为危险信号，该病急性发作后可能会增加远期风险，我们必须特别注意患者是否易受伤害，需要考虑他们的脏器功能、年龄、合并症、急性期心肌损害。”

但是，研究的局限性包括缺乏对照组，无法调查死因或评估药物对远期预后的影响。虽然大多数患者出院时接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（92％）或β阻滞剂（54％），但随访期间药物治疗存在“极端异质性”。

Pelliccia说：“我们注意到不同国家、不同中心的患者，治疗不同。有些患者在随访期间接受了β阻滞剂但未接受ACE抑制剂，我们现在有初步数据显示ACE抑制剂对于这类患者有效，而β阻滞剂则不然。”

Lüscher是《2018年Takotsubo综合征国际专家共识》的作者之一，他表示目前还没有真正好的治疗方法，儿茶酚胺对患者可能有害。目前英国正在开展一项大规模试验，观察微血管和内皮功能障碍，因为这在Takotsubo综合征中依然存在。

需要研究评估体外膜肺氧合（ECMO）的作用，该装置可以给心脏减负。

“我没有使用Impella，从概念上来说它是一种很好的装置，因为它可以吸收主动脉心尖球形的血液，我们已经做了很多ECMO病例，这是有创操作，但是这种干预措施挽救了不少患者。但这都是基于循证医学的；还没有经过试验的验证。”

德国汉诺威医学院的L. Christian Napp博士评论道：“我们可以得出结论，Takotsubo综合征存在相当大的风险，特别是如果存在躯体触发因素，并且它不是一种'自愈综合症'。”然而，仍然有一些问题不明确，比如Takotsubo综合征的发病机制、急性期特别是合并休克时的治疗、患者是否需要长期服药、Takotsubo综合征的短暂发病特质。为了回答这些问题，应该开展前瞻性研究，在发病急性期全面采集数据，进行系统的随访，包括死亡原因，鉴于该病的复发率以及大量β受体阻滞剂没有数据，需要进行旨在药物治疗的研究。