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2017年美国高血压指南更新，2018年欧洲高血压指南更新，2018年我国高血压指南经过多次的讨论修订，终于在2018年9月北京27届国际高血压学会科学会议上公布征求意见稿，面对这些高血压新指南的异同和高血压防治实际工作中的问题，大家会有很多困惑和思考，这里谈谈自己的粗浅认识，一孔之见，不当之处，还需指征。 一、关于高血压的定义 我们对于高血压的认识走过了漫长的道路，从最初认为高血压只是人体的代偿反应，不需要进行治疗，而后认识到高血压的重要性，特别是二战中的美国总统罗斯福的猝死，（最大可疑原因是高血压导致的脑出血，因为罗斯福多年高血压未予以重视 ），美国政府出资启动佛雷明翰研究，于1957年确定高血压标准为160/95mmHg，认为老年人血压为100 年龄，并且当时只重视的是舒张压。随着流行病学和循证医学的发展，高血压的标准全世界逐渐统一为140/90mmHg，之后开始重视收缩压。2017美国高血压的定义改为130/80mmHg，引起世界轰动，美国也有不同声音，其主要依据一是流行病学显示从120/70开始血压与心血管病死亡率呈现线性相关，随着血压增加事件增加，二是近年来的部分研究，特别是SPRINT研究显示，血压控制为120/80以下更好。为什么欧洲和中国均没有采用美国标准，而仍坚持原来的标准，原因是从循证医学角度，高血压降低为130/80以下标准的证据还不是很充分，SPRINT研究血压测量的方法学对我们的血压真正数值的可信度还需要考证，它采用的无人值守的血压测量数值实际低于诊室血压值，并且研究中血压测量次数过少也是问题，再考虑到我国高血压防治现状以及卫生经济学等综合因素，我国不适宜调整高血压的定义，仍用140/90mmHg。但美国新新指南对我们对高血压的防治仍有启示意义，特别是防治更积极。
二、关于高血压的筛查 高血压防治的关键是提高知晓率、治疗率、控制率，其中知晓率是高血压防治的基础，没有知晓谈何控制，因此，近年来不管是世界高血压日还是我国高血压日的主题都是“知晓您的血压”，经过我们多年来的努力，我国的高血压知晓率大大提高，但仍不满意，因此，呼吁大众测量血压，欧洲高血压指南对血压筛查的指导过于宽松，对于120/80mmHg者每5年测量一次血压，对于130/80mmHg者每3年测量一次血压，建议我国推荐成人每年测量血压，具有可行性。就诊患者不管哪个科室都必须测量血压。实际上要想提高我国高血压的知晓率，最好的办法是从学校抓起，例如从中学生开始建立血压档案，学生知晓血压，必将影响家长，就会提高全民血压知晓率，这样会起到事半功倍的效果，建议人大立法。 三、关于血压达标标准 血压达标标准一直是学界争议的焦点，从过去不强调降压，到后来的关注舒张压，再到以后的重视收缩压，从过去的宽松标准到后来的严格标准，再到之后的再次强调宽松，又到今天的再次强调严格，在高血压的达标标准上，从过去的一条线，到后来欧洲高血压指南提出的达标范围，以及提出的降压底线（不低于120/70mmHg）,我们对高血压的达标认识在不断的发生变化，总体看从美国新指南的高血压定义的降低，必然导致达标标准的降低，欧洲和中国的指南虽没有改变血压标准，但降压标准较以前都更加积极。从SPRINT研究发现，老年人血压降低至120/80mmHg，获益更明显，美国指南推荐老年人（>60岁）血压控制标准130/80mmHg，比过去标准降低。但实际上很多临床试验并未得到一致性的结论，例如HOT研究，ACCORD研究，HOP－3研究等都不建议把血压控制在130/80mmHg一下，INVEST研究亚组显示对于大于80岁上老年患者血压维持在140mmHg比130mmHg更好。2018年欧洲高血压指南推荐老年高血压达标标准为130－140/70－80mmHg（包括老老年）。总之，对于老年人还是更谨慎，小剂量开始，缓慢降压，达标个体化是原则。此外，欧洲指南提出高血压的治疗时机，老老年（>80岁）治疗时机是血压>160mmHg，但达标标准却是130－140mmHg，因此，对于血压150mmHg的老年人如何管理，出现灰色地带。 四、关于血压达标策略 血压达标策略无外乎生活方式干预与药物治疗，生活方式干预是基础，其地位需要强调，因为很多不良生活方式本身就是心血管危险因素，不仅影响血压和还影响药物作用，更增加心血管风险。改善生活方式达到的降压效果不亚于一个降压药，同时减少心血管风险，还节省很大的经济负担（比如烟酒），因此，血压达标策略基础是生活方式干预。对于降压药物的选择策略，不同的国家指南都推荐ACEI\ARB、CCB、D、BB作为一线降压药，但推荐级别不同，或推荐倾向不同，美国强调利尿剂（D）的地位，欧洲新指南推荐ACEI/ARB的地位更明显，特别是在联合治疗中推荐以ACEI/ARB为基础的治疗（联合CCB/D），我国没有这样强调，从药物推荐顺序看，似乎我国CCB的地位更高。从我国降压药药物使用情况看，CCB占的比例也最高。这与欧洲不同，欧洲ACEI/ARB比例最高。为什么出现这种情况，可能原因有，第一，我国多年来很多医生认为CCB的降压疗效最好，特别我们强调降压就是硬道理；第二，我们国家很多的循证医学研究基础用药是CCB，并取得很好疗效；第三，我国指南多年来推荐顺序第一位是CCB。从降压药的一级预防来看，每个国家指南都没有推荐那个更好，二级预防推荐则不同，根据不同的靶器官损害推荐不同的药物。但从高血压的发病机制多涉及RAS激活来看，是否ACEI/ARB的靶器官保护更好？因为很多的二级预防大多数推荐ACEI/ARB，例如糖尿病，CKD，心力衰竭，心肌梗死后等等。一级预防研究未能看到其获益是否与观察时间过短不能达到终点事件差异有关？另外有荟萃分析表明对于脑卒中的一级预防来看似乎CCB优于其它降压药，对于我国是脑卒中大国，是否应当首先推荐CCB也值得思考。对于ACEI和ARB的推荐上级别上，ACEI的推荐级别稍微靠前，很多指南推荐不能耐受ACEI选择ARB，到底ACEI和ARB哪个更好，尚无结论。最近BMJ一篇荟萃分析文章提出ACEI相比ARB有增加肺癌的风险，尚需进一步探讨，不要因为一篇文章就改变我们的治疗策略。 五、关于高血压的初始联合 由于降低达标标准的更趋严格，降压时机的提前，联合用药的地位进一步提高，特别是欧洲新指南，推荐以ACEI/ARB为基础的联合治疗，我国推荐联合策略则不完全相同，推荐CCB联合ACEI/ARB,ACEI/ARB联合利尿剂，CCB联合BB, CCB联合利尿剂等多种联合模式。
专家简介 河北医科大学第二医院心内科主任医师，教授。 中华医学会内科学分会常务委员，中华医学会心血管病分会高血压学组委员，中国医师协会心血管病医师分会高血压专业委员会委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，中国医促会高血压专业委员会委员，中国高血压联盟理事，中国老年学会心脑血管病专业委员会委员，中国医师协会中西医结合委员会介入专家委员会常委。 河北省医学会内科学分会主任委员，河北省医师协会内科医师分会候任主任委员，河北省社区康复医学会副会长，河北省中西医结合学会心血管病专业委员会副主任委员，河北省医学会心血管病分会委员，河北省医师协会高血压专业委员会副主任委员，河北省医学会心身医学分会常委，石家庄市医学会心血管病专业委员会主任委员 ， 河北医药杂志编委，临床荟萃杂志编委，中华高血压杂志特约审稿人。 |
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