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华医世 界学堂  刘方柏教授*“第六期”讲透经方授课 国家级名老中医刘方柏教授，是全国中医药专家学术经验继承工作指导导师， 献身中医临床躬身不辍50余年，临证善于把握方证病机，圆机活法。 其组方既辨证守方，又推陈出新别有特点，对重急奇顽病证具有独特的理论认识和丰富的治疗经验。 本文为刘方柏教授对桂枝汤加味方的论证思考与中医临床辨治。 花三分钟耐心读完，学会用经方思维临证辨治，有效提升临床技能。 一、桂枝加厚朴杏子汤 本方由桂枝汤加厚朴二两、杏子五十枚组成。本方《伤寒论》中出方两次。 一为外感误治，一为外感引动宿喘。 无论哪种情况都是在营卫不和的基础上出现了喘息见症。 因而，这种喘必然是伴有汗出、恶风等症状的。 明白这点不仅可具体确立该方的临床使用指征，也可很容易地识别本方与其他方所主喘证之区别。 本方适用于有汗出、恶风、头痛、发热、气逆而喘息不甚之患者。脉多浮缓，舌苔多薄白。  本方禁用于以下情况： 1.肺实肾虚之喘； 2.恶寒无汗，头身疼痛而喘； 3.饮邪内伏之喘； 4.邪热郁肺之喘； 5.大汗出而张口抬肩之喘。 本方属特效方加特效药的组方形式。 桂枝汤所加之厚朴、杏仁起宣肺降气平喘之作用，决定了病位仅涉于肺。 肺炎案 治一张姓中年男子，咳嗽寒冷发烧，胸部摄片为“肺炎”， 经输液烧退咳减。但仍咳吐稀痰、恶风，自觉阴囊湿冷。呼吸气上涌喘息。 诊断：为风寒犯肺，肺气上逆 方用：桂枝加厚朴杏子汤 桂枝12g、芍药30g 炙甘草10g、生姜10g 大枣25g、厚朴30g 杏仁20g 1剂症减，3剂而愈。  二、桂枝加附子汤 本方由桂枝汤加炮附片而成。 是仲景为过汗伤阳而表不解者所立的一张处方。 从理论上讲，是过汁耗气而伤阳与过汗失固而伤阴的阴阳亏损并存之证。 而临床怎样才能准确地加以把握呢？ 只要掌握“大汗不止，畏寒怕风”八个字即够了。 这种汗是冷汗淋淋而非热汗漐漐； 这种畏寒是畏寒龟缩，畏风惧启门窗，而非“啬啬恶寒，浙淅恶风”，因而最易区别。 这时救阳则阴津能复，但阳亡而津虽不伤，津也难继。所以炮附片用量宜重。 发热、咳嗽案 昔年一友人之老母亲患病，初时身痛发热，咳嗽，于当地服药治疗，不料服完3剂药后，全身大汗淋滴。 盛夏七月，紧闭门窗，缩于被窝内，还叫家人用毛巾衣物遮塞壁缝。 邀我出诊，临屋时室内无一线光线，打开电灯后见其披裹厚被， 语言难支，面色灰白，肤冷而汗出淋淋，脉虚迟，舌白而水滑。 急处桂枝加附子汤： 炮附片30g、桂枝12g 白芍30g、炙甘草10g 生姜10g、大枣20g 黄芪30g、红参12g 令取3剂，每日1剂。 三天后，其子专程前来道谢。说服完1剂，当晚汗止安睡，3剂服完， 现已汗止身温，门窗全开，而穿单衣出户行坐了。  三、桂枝加桂汤 本方为桂枝汤再加桂枝二两组成。 仲景《伤寒论》与《金匮要略》书中各以基本相同的条文出方一次。 该方通过温通心阳、平冲降逆，以治心阳亏虚、肾寒气逆之奔豚气。 本方仅加重桂枝用量，即改桂枝汤之功效为平冲降逆，说明桂枝此药具有独特的温阳平冲作用。 利用这点，我们就可以将本方用于临床最为常见的心阳虚而致的心悸、怔忡等动悸冲逆性疾病。  因此，桂枝加桂汤的临床使用指征，可以标示为： 1.气从少腹上冲心胸，发时痛苦不堪者。 2.各种不明原因心悸，唇淡而畏寒者。 3.各种原因导致的心功能不全，而见心悸、胸闷、胸痛、肢冷、唇微发绀者。 本方切不可用于肝气横逆致气上撞心之厥阴证。 另外，举凡阳明腑实、水热互结等导致气机阻逆之浊气上逆证，以及阴虚阳亢而悸者，皆严禁使用本方。 阵发性心跳加快案 张某，男，52岁。因阵发性心跳加快，发时徽感气急、胸痛。 寒冷或精神刺激可诱发，每发持续数分钟至数小时不等，病程已10数年。 而两年前均是偶发，近来却不断加频加重。发作时心率可达200次/分，心电图示室上性心动过速，辗转多处中西医治疗，但都未能很好控制。 来诊时面白少华，气微急，微汗，心悸不安，脉疾细无伦，舌微黯，苔薄白水滑。 据证分析，其心悸而汗出，是心阳不足，脉疾滑至无伦， 乃肾阳欲绝，肾虚阴寒逼肾阳浮越。 急以桂枝加桂汤加味 桂枝20g、白芍30g 炙甘草12g、大枣20g 生姜15g、磁石30g 龙齿30g 上方服完1剂，心悸渐平，汗出亦止。 服完3剂，已如常人来诊。后患者视本方为救命方保留。 凡发现有复发倾向，即自购2剂服用，一直未再有大发作。  四、桂枝加龙骨牡蛎汤 该方由桂枝汤加龙骨、牡蛎各三两而成。（与桂、芍、姜同量，均为三两。） 原方仲景用治男子失精，女子梦交，且将其放在“血痹虚劳病篇”讨论，足见其具有的温益性质。 而临床男子遗精原因甚多，宜用本方之久遗致虛，且已见腹急阴冷，脱发脉芤之遗精患者极为少见。 而女子梦交来诊者，更为少见。 因而临床完全依照条文精神使用的时间不多。 而因桂枝汤具有的广泛适用性，所加的龙骨、牡蛎具有的良好收敛固摄性， 使本方有了广阔的使用天地：那就是证偏虚寒，而病见遗精、自汗、盗汗、妇人带下等任何一症的患者。 这些患者中若兼有汗出，微喘，或微悸者，更为本方之确证。 其脉舌指征为：脉虚、迟，舌苔薄白而润。 带下小腹阴冷案 郭女，36岁。带下质稀，无臭味，小腹阴冷不适，头昏乏力， 性欲淡漠，乱梦不断，心悸，微微盗汗，腰酸痛，脉虚缓，苔薄白。 病程已近一年。前医曾用健脾运湿，温补肾阳等药数十剂，仅稍见减轻，而不见大效。经友人介绍来诊。 据证处以桂枝加龙骨牡蛎汤加鹿角霜、山药，3剂诸症减，坚持服药30余剂，完全康复如常人。 刘方柏教授就是这样一个善于总结，寻找规律的人。 他的学术思想，我们要认真钻研， 他的临床经验，值得我们借鉴。 现在有一个跟刘方柏教授学习的机会 2019年3月22—25日，第七期“讲透经方”名老中医学术经验传承班将在湖南长沙雅士亚华美达广场酒店隆重召开。 刘方柏教授携手 首都国医名师郝万山教授、 广州中医药大学李赛美教授、 珠海市中西医结合医院刘志龙院长、 湖南中医药大学彭坚教授、 湖南中医药大学仲景学说教研室主任谢雪姣教授， |
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