这个夺命的恐怖大家伙

作者：广西壮族自治区人民医院检验科骨髓细胞室  朱松山 罗裕 林中原 陈艳云

儿童系统性EB病毒T细胞淋巴瘤是不同于一般EB病毒感染以及已知的EB病毒相关性淋巴瘤的一类疾病。我们团队就最近在工作中遇到的一例进行总结与分享。

15岁男性青少年，近两周无明显诱因下出现反复发热，峰值为40℃，热型不定，在当地医院予“退热药”口服等治疗后热退，此后仍反复发热、咳嗽，逐渐出现四肢乏力、双下肢浮肿、不能行走，诊断考虑“贫血查因、发热查因、肺部感染、I型呼吸衰竭、心力衰竭”，予补液、多巴胺升压等对症处理后转往我院急诊。现患儿神志清楚，精神欠佳，食欲下降，近1月体重明显下降。查体，T：36.6℃，P：136次/，R：20次/分，BP：80/46mmdHg，重度贫血貌，前胸部可见4处类圆形淤点，瘀斑。浅表淋巴结未扪及，睑结膜、口唇苍白，呼吸急促，双肺呼及音粗，未闻及干湿性啰音。心率136次/分，奔马律，未闻及明显心脏杂音。腹平坦，腹肌稍紧张，伴有压痛，肝肋下6cm可触及，脾脏肋下5cm可触及，质地中等，肠鸣音3-4次/分。四肢端凉，指甲苍白。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力高，生理反射存在，病理反射来引出。

实验室检查：血常规：WBC：1.38X10⁹/L，RBC：2.01 x 10¹²/L，Hb：35g/L，PLT：24X10⁹/L。

凝血功能：PT：19.8s，INR：1.7，APTT：69.8s，FIB：1.09g/1。

相关检测见下表：

骨髓涂片检查：骨髓可见噬血细胞，分类不明细胞占10%，该类细胞胞体大，呈圆形或不规则形，细胞核呈圆形或类圆形，一个到多个，染色质较粗糙，核仁隐显不一，一个或多个；胞浆量丰富，呈蓝色，边缘色较深；该类细胞PA（-）；见下图。

意见：骨髓增生活跃，分类不明细胞占10%，不除外淋巴瘤侵犯骨髓，请结合临床和骨髓活检等其他检查分析。

骨髓活检：造血组织增生活跃，骨小梁旁及血窦旁见片状大细胞，胞质透明。细胞境界清楚。细胞周围见红染的基质。细胞核大小较一致，轻微扭曲，染色质细腻，未见核仁；偶见核分裂。另见较多残留灶性组织。原位杂文：EBER（+）。

免疫组化：大细胞CD3（+）；CD20X2（-）；CD45R0（+）；CD56（-）；TDT（-）；残术造血组织CD31（+）；CD34X2（-）；E-Cadherin（+）；MPO（+）；CD68（+）；特殊染色：PAS （-）。

诊断：儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增殖性疾病，考虑为儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤，请结合临床。

综合诊断：儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤。

患者于入院后10余天因病情恶化，不幸病故。

讨 论

近年来，由于EBV感染可引起不同亚群淋巴细胞的增殖，导致各种类型的B细胞、T细胞和NK细胞的淋巴增殖性疾病，引起了广泛的关注。2008年，WHO对造血和淋巴组织肿瘤的分类引入了一种新的T细胞淋巴增殖性疾病，称为“儿童系统性EB病毒阳性T细胞淋巴组织增生性疾病（儿童系统性EBV+T-LPD）”^[1]。

该类疾病相当罕见，似乎有种族偏好，它在亚洲和南美洲比较普遍，很少出现在西方国家。亚洲报告的大多数病例是日本人，少见于成人。呈暴发性或亚急性的临床过程， 以EBV感染、具有活化细胞毒表型的T淋巴细胞克隆性增殖为特征， 之前以“儿童暴发性EBV+ TLPD”、“散发致死性传染性单核细胞增多症”、“台湾儿童暴发性噬血综合征”、“日本致死性EBV相关性噬血综合征”及“严重的慢性活动性EBV感染”等名称报道的病例多属此类。

最常累及肝、脾，其次为淋巴结、骨髓、皮肤等，临床表现以发热最常见，其次为肝功能异常，脾脏增大，血小板减少，贫血，淋巴结增大，噬血细胞综合征，其他少见表现还有蚊虫叮咬过敏等。在2016年，WHO对其分类进行了更新与规范，从淋巴增生性疾病改为淋巴瘤，称为儿童系统性EBV+T细胞淋巴瘤（儿童系统性EBV+TCL），借此希望可以区分它与慢性活动性EBV感染^[2]（Table 1）。

儿童系统性EBV+TCL具有暴发性的临床过程的特点，通常伴随有噬血细胞综合征的表现。鉴别诊断包括急性EBV相关的噬血细胞综合征，但在某些噬血细胞综合征患者中对HLH-94治疗方案反应良好，故急性EBV相关的噬血细胞综合征并不被认为是肿瘤。据文献报道EBV+TCL对一般抗病毒，免疫调节治疗无效，激素和联合化疗也仅能缓解。异基因造血干细胞移植是有效的手段之一^[3]。

通过本案例发现儿童系统性EBV+TCL的临床表现，实验室相关检查与噬血细胞综合征极为相似，在缺乏骨髓细胞学及活检检查的情况下极容易误诊为噬血细胞综合征。因此，对于长期发热，血细胞减少的患者除了要求我们在涂片中积极寻找噬血细胞外，还要特别留意异常细胞，尤其是涂片边缘（俗称“海岸线”）认真阅片，有条件者可建议临床在骨髓活检取材时制备点片（或印片/滚片），借此可提高异常细胞的检出率。同时需结合骨髓、淋巴结活检，方可有效的减少该病的漏诊率和误诊率。

EBV+TCL是一种罕见的涉及多种实体组织的疾病，明确诊断需要临床、病理和辅助检查相互配合。利用分子生物学技术检测EBV有助于诊断。由于本病发病率低，尚未见有系统，全面的报道，本病例的形态特征仅代表个案，不可一概而论，研究应继续积累更多病例，以便更好地了解其形态学特点和临床特征^[4]。

（注：本图片均为手机拍摄）

【参考文献】

[1] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue. Lyon: IARC; 2008.

[2] Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016 May 19;127(20):2375-90.

[3] Cohen J . Characterization and treatment of chronic active Epstein-Barr virus disease : a 28-year experience in the United States[J]. Blood, 2011, 117(22):5835-49.

[4] Huang W , Lv N , Ying J , et al. Clinicopathological characteristics of four cases of EBV positive T-cell lymphoproliferative disorders of childhood in China[J]. International Journal of Clinical & Experimental Pathology, 2014, 7(8):4991.

编辑：梁丘  审校：柒柒