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人体血压测量——美国心脏协会科学声明 摘要：准确的血压测量对高血压的诊断和治疗至关重要。本文提供了最新的美国心脏协会关于人体血压测量的科学声明。在院内环境中，许多电子血压计已经过验证，可以进行精确的血压测量，同时减少与听诊方法相关的人为误差。即使没有观察者存在也能够获得多个读数的全自动电子血压计可以提供比听诊更准确的血压测量。研究表明，在医院外和医院内测量时，血压差异很大。动态血压监测被认为是院外血压评估的参考标准，当不能进行动态血压监测时，家庭血压监测成为了另一种选择。与持续正常血压（即医院内外测量的血压水平均不高）的患者相比，那些隐性高血压患者（即院外血压升高患者）发生心血管疾病的风险大大增加，目前尚不清楚院内（白大衣）高血压患者（即院内血压高而院外正常）是否会发生心血管疾病的风险升高。此外，动态血压监测的夜间血压升高与心血管疾病风险增加有关。电子血压计和听诊法都被认为可以用于测量儿童和青少年的血压。无论采用何种方法来测量血压，对技术人员和医疗服务提供者的初始和持续培训以及使用经过验证和校准的设备对于获得准确的血压都是至关重要的。 关键词：血压；高血压；动态监测 根据2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）成人高血压预防、监测、评估和管理指南显示，美国46%的成年人患有高血压。高血压的诊断和治疗有赖于血压的准确测量，血压的直接测量需要动脉内评估。这在临床实践中是不实际的，因为血压是非侵入性评估的。简而言之，我们使用术语血压测量来表示通过非侵入性方法获得的估计值。用于诊断高血压的血压测定主要依赖于患者在医疗保健就诊期间在肱动脉上进行的测量，在此称为院内血压。在21世纪之前，院内血压是由医生观察血压计（即听诊）时用听诊器听声音来测量的。然而，使用示波法的半自动和自动化设备已经在过去的二十年中被广泛使用，该法检测动脉壁上的血压振荡的振幅。此外，大量的数据表明，当在院内及院外测量时，血压对于许多人来说是不同的。于2005年，AHA上发表了一份关于人类血压测量的科学声明，自发表以来，有许多研究为血压测量方法提供了依据。写作委员会的任务是更新美国心脏学会的科学声明，并提供关于人类血压测量的当代信息。 血压成分 SBP及DBP 收缩压（SBP）和舒张压（DBP）是临床实践和研究中最常见的血压测量方法，因为它们是公认的心血管疾病（CVD）危险因素，可以直接估计。单独考虑时，较高的SBP和DBP均与CVD风险升高相关，且SBP与CVD事件相关，独立于DBP。相反，在一些研究中，在校正SBP后，DBP与CVD事件没有关联，尤其是在老年人群中。 脉压、中位血压和平均动脉压 可以从SBP和DBP计算多个额外的血压度量值。脉压（SBP－DBP）是对动脉血流动力学压力的测量，也是动脉硬度的标志。中位血压（SBP和DBP的平均值）和平均动脉压（心率正常者通常近似为1/3 SBP+2/3 DBP或DBP+1/3脉压）提供完整心脏周期内总动脉血压的估计值。即使较高水平的脉压和中位血压独立于其他血压成分与CVD事件风险增加相关，但SBP和DBP仍然是最常报告的血压指标，并继续用于高血压管理指南，包括2017年高血压临床实践指南，2013年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会指南，以及2018年ESH /欧洲心脏病学会指南。 概述 在院内活动中，血压通过两种方式进行无创测量。传统的方法是用听诊器对肱动脉进行听诊，以检测Korotkoff声音的出现和消失，Korotkoff出现和消失的声音分别代表SBP和DBP。在过去的20到30年里，振荡测量技术得到了发展和完善。在这种技术中，设备内的软件通常是在袖带放气期间评估振荡波形，并使用算法来估计血压。无论何人或何种方法（如听诊法或振荡法）测量血压，血压读数的准确性依赖于标准化的技术和适当的技术培训。血压测量误差的来源包括与病人相关的因素（如最近的食物摄入量、运动情况）、与设备相关的因素（如使用未经校准或验证的设备）以及与过程相关的因素（如在过程中说话或出现错误）。测量不精确是很常见的，系统回顾发现29个潜在血压测量误差源中有27个存在很大的偏差。表1列出了血压测量的观察者培训的关键组成部分。 表1 血压测量培训的关键环节
准确测量院内的关键点 测量血压的第一步是确定适当的袖口尺寸（表2和表3）。血压测量最常见的是坐姿或仰卧位。考虑到坐姿获得的大量与血压相关的数据与结果，坐位测量是首选。无论血压是在坐位还是仰卧位置测量，血压袖口高度都应该在病人右心房的水平（表4）。表5提供了2017年高血压临床实践指南中与正确测量血压有关的其他要点。袖口太小会导致人为地升高血压读数，袖口太大会导致人为地降低血压读数。最近的一项系统综述提供了不遵循测量建议对SBP和DBP的其他影响。 表2 血压测量中选择袖口尺寸的关键
表3 与患者手臂尺寸相对应的袖带尺寸说明
表4 体位与血压测量
表5 院内坐位血压测量方法概述
袖带位置与听诊器 观察者必须首先触诊肘窝中的肱动脉，并将袖带气囊长度的中心（通常由制造商标记在袖带上）置于患者裸露上臂的动脉搏动之上。袖口下端应在前肘窝上方2至3厘米处。当听诊测量时，这就为听诊器的放置提供了空间。但是，如果膀胱长度不足以充分环绕手臂（75％-100％用于听诊测量），则应使用较大的袖带，并认识到如果袖带接触听诊器，将产生人为噪音。袖口应该拉紧，在袖口的顶部和底部边缘，在裸露的上臂周围有相当的紧度。为了评估合适的松紧度，一个手指应该很容易地放在袖口的顶部和底部；两个手指应该合适，但会非常紧致。当进行听诊测量时，应首先将袖口充气至径向脉搏消失点上方至少30mmHg。当心率非常慢时，袖带放气应以每秒或每次心跳2 mmHg的速度进行，以获得对血压的准确估计。 听诊技术 听诊法或Korotkoff法是测定血压的传统方法。然而，由于各种类型的血压计所述的原因，在临床实践和研究环境中，电子血压计正在取代听诊血压测量方法。为了进行听诊测量，患者的手臂上缠着一个血压袖带，并使其膨胀，导致肱动脉闭塞，血流停止。随着袖带逐渐放气，血流重建并伴随声音，可以通过固定在肘前肱动脉上的听诊器听出。过快的充气会影响血压读数，过快的放气（即超过2-3毫米汞柱/秒）会妨碍可靠地识别Korotkoff音的血压水平。对于心率慢的病人（如＜60 bpm），过快的放气会导致血压测量的误差。声音序列如下：第1阶段，突然出现尖锐的敲击声，被认为是SBP; 第二阶段，嗖嗖声;第3阶段，规律且更响亮的声音; 第4阶段，声音突然变弱; 和阶段5，所有声音消失，被认为是DBP。 血压计类型 水银血压计 使用水银血压计的听诊法几十年来一直是院内血压测量的参考标准。水银血压计的设计简单，不受不同制造商生产的不同型号之间的实质性变化的影响。虽然在一些研究中使用了水银血压计，但由于对水银毒性的环境考虑，水银血压计已在许多临床环境中被取代。一种水银血压计，即随机零血压计，旨在消除研究中的观察者偏见。然而，与传统血压计相比，这种血压计被发现测量的血压结果偏低。 无液血压计 自含汞设备停用后，无液血压计已成为临床上常用的听诊设备，这一设备由金属波纹管和与袖带相连的钟表样仪器组成。系统内的压力变化导致波纹管膨胀和收缩，波纹管的运动使齿轮转动，指针在刻度盘的轴承上旋转。无液血压计容易出错和校准不良，特别是在操作复杂时。壁挂式无液设备不易损伤，因此可能需要比电子设备更少频率的校准。为了确保无液设备的准确性，壁挂式设备每6个月校准一次，手持设备每2-4周校准一次。 混合式血压计 混合式血压计采用听诊法，但由电子压力计代替水银柱。使用混合式血压计时，液晶柱/发光二极管像水银柱/无液设备一样平稳移动。与所有听诊方法一样，测试人员必须听取柯氏音（第1阶段和第5阶段）并记录血压值。一项评估研究发现，混合式监测设备是汞和无液血压设备的可靠替代设备。但是，混合式血压计的校准频率未知。 振荡技术 振荡设备通常于门诊、急诊、家庭和医院的血压测量，基于上臂外侧壁的振荡幅度读数。大多数振荡设备于袖带放气时测量血压，但有些设备还包括充气估计。当振幅最大时，估计平均动脉压，然后计算SBP和DBP。通过最大振幅的固定比率，从平均动脉压中估计SBP和DBP。每个振荡设备都使用一种专有的算法（仅制造商知道），这些算法可以由制造商修改。因此，即使来自同一制造商，不同的装置也是不可交换的，只有那些具有独立有效协议的设备能够使用（关于血压监测设备的验证，请参阅协议）。 振荡设备类型 目前，有多种电子振荡血压计用于院内血压测量。最初用于家庭自我测量的设备已经用于院内使用。然而，由于这些设备并非专门用于院内环境，所以它们可能缺乏持久性和可靠性。医疗服务人员使用的专业振荡血压计相对昂贵，每次测量1个血压读数，且大多在医院中使用。在过去的15年中，全自动振荡血压计能够通过一次激活获得多个读数，从而实现了自动院内血压测量。相反，半自动设备在每次激活时仅可读取1次。 自动院内血压（AOBP） AOBP监测设备指的是那些能够在单次激活的休息期后进行多次血压读数的设备。当前AOBP设备提供了这些读数的平均值，无需放弃第一次读数。AOBP可以在有或无工作人员在场的情况下进行测量，分别称为注意和非注意AOBP。患者可在检查室或候诊室安静休息时，获得有效的非注意AOBP读数，不同地点所进行的读数是具有可比性的。目前，多种AOBP振荡设备已经过验证并用于研究。 在临床实践中，AOBP可作为听诊血压的替代方法 多项研究报道，与听诊血压相比，AOBP测量血压更接近于动态血压监测（ABPM）。在CAMBO试验（院内传统VS自动血压测量）中，将AOBP与院内血压听诊于高血压管理的临床应用中进行比较。在CAMBO中，从加拿大东部5个城市的67个院内中招募88名初级保健医生被随机分配为使用AOBP或继续使用院内血压听诊。与临床对照组（6.5mmHg）相比，AOBP组入院后第一次就诊时SBP与ABPM平均清醒SBP的差异较小（2.3mmHg）。此外，与ABPM清醒血压和听诊血压之间的相关性相比，ABPM清醒血压和AOBP之间的相关性具有更大的显著差异（P＜0.05）。在临床实践中，与听诊血压相比，AOBP与ABPM清醒血压的相关性更强，数字差异更小。根据来自14项研究（13篇文章）涉及3410名参与者的血压比较数据，135/85mmHg的AOBP相当于135/85mmHg的ABPM清醒血压（表6）。虽然可用的数据较少，但据报道AOBP中130/80mmHg的SBP/DBP与ABPM中130/80mmHg的清醒SBP/DBP数值相当。研究发现，与听诊设备测量血压相比，AOBP与亚临床心血管疾病（包括颈动脉内膜中层厚度和左心室质量指数）的相关性更强。在未使用降压药的成人中，AOBP中SBP从110-119至≥160mmHg和DBP从60-69至≥90mmHg存在致死性和非致死性心血管事件的分级风险增加现象。在使用降压药的成人中，非注意AOBP中SBP从110-119mmHg与最低的心血管事件发生率有关。 表6 比较电子血压计与清醒动态血压的研究
AOBP在人群研究和临床实践中的应用 由于临床实践中使用常规听诊设备的局限性，包括工作人员的操作、白大衣效应、数字偏倚和校准问题，AOBP最近成为加拿大指南中诊断高血压和管理高血压患者血压的推荐方法。事实证明，在加拿大将其纳入初级保健在是可行的，节省了工作人员的时间和精力。进行AOBP所需的时间为4-6分钟，包括第一次测量前的1min或无休息期，而听诊和半自动设备则需要7-8分钟，包括第一次测量前的5分钟休息期。一个主要的优势，是在血压测量期间减少了对工作人员的要求。加拿大指南建议在血压测量过程中，应让工作人员离场（非注意AOBP）。之前的研究表明，工作人员在场时的血压读数可能高于工作人员不在场时的读数。近期数据表明，在测量血压过程中，工作人员的影响可能较高。然而，在遵循严格方案测量注意与非注意AOBP时，未发现血压值的差异，除此之外，要求医务人员在血压测量中不要与患者交谈或互动。考虑到当前手动血压测量偏倚，推荐在单次测量中获得多个血压读数，AOBP可能是临床实践中的首选。因为当工作人员在场时，可能会导致血压测量数值不准确（例如，如果患者或医务人员正在交谈），所以最好让患者单独在一个房间内进行血压测量（非注意AOBP）。 随访期间的测量次数 对于许多人而言，在院内，首次血压测量值高于后续测量值。一项针对美国成人的研究表明，有大约35%参与者首次血压测量SBP处于140-150mmHg，DBP处于90-99mmHg，3次测量的平均值为SBP/DBP为120-139/90mmHg。此外，约有24%的参与者首次临床测量SBP/DBP为120-139/80-89mmHg，2次或3次测量平均值为SBP/DBP为120/80mmHg。仅有3%的参与者首次测量SBP/DBP＜140/90mmHg，3次测量平均值为SBP/DBP≥140/90mmHg。在一项服用降压药的男性研究中，至少需要5次血压测量才能达到80%确定SBP是否＜140mmHg。2017年高血压临床实践指南建议门诊血压测量至少2次。 两臂血压差异 在首次随访时，指南建议测量两臂血压，并在后续随访中使用血压较高侧手臂。两臂之间血压测量的持续差异具有临床意义（SBP/DBP差异≥10mmHg）是非常常见的。较大的差异可能由主动脉缩窄或上肢动脉阻塞引起。一项同时测量两臂SBP的系统性综述，发现在高血压患者中两臂SBP≥10mmHg的患病率达到11.2%（95%CI，9.1-13.6），在一般人群为达到3.6%（95%CI，2.3-5.0）。虽然重复性较差，但除了动脉阻塞外，较大的两臂血压差异与心血管事件风险增加有关。当连续测量一个人手臂的血压（测量一只手臂，然后测量另一只手臂），且另一只手臂的血压显著降低时，可能是由于环境适应问题。在这种情况下，应重新测量第一只手臂的血压。当两臂血压存在持续性差异时，应基于血压较高侧诊断高血压。 随访次数 为了提高对高血压的认识，在每次就诊时测量血压是合理的。然而，对于成年人高血压筛查，每年测量血压而不是每次临床检查都可以提高诊断高血压的特异性，而不会降低敏感性。18-39岁的成年人院内测量的SBP/DBP＜120/80 mmHg，如果没有其他高血压危险因素，可以将筛查间隔为每3至5年一次。美国预防服务特别工作组建议每年对高血压风险增加的成年人进行血压筛查。这将包括血压升高的超重、肥胖或黑人患者。对于在院内就诊时患有SBP/DBP≥160/100 mmHg的患者，可以在没有后续读数的情况下诊断高血压并开始治疗。对于大多数其他成人患者，初次就诊时发现的院内血压与高血压相一致，应在1个月内的随访中确认，并在每次就诊时进行≥2次血压测量。此外，美国预防服务特别工作组和2017年高血压临床实践指南建议通过ABPM或Home 血压监测（HBPM）确认院内血压，以初步诊断高血压和控制血压（参见“24小时ABPM”和“Home 血压监测”部分）。此外，对血压升高（SBP 120~129 mm Hg，DBP＜80 mm Hg）的患者，经非药物治疗3~6个月后重新评估血压是合理的。对于正在服用抗高血压药物的高血压患者，“2017年高血压临床实践指南”建议，患者在开始/滴定抗高血压药物后大约每月返回一次，直到他们的血压达到目标为止。这与SBP干预试验中随机化后头3个月的时间间隔一致。一旦血压达到目标，可以每隔3-6个月进行一次访问。 平均院内血压的可重复性 由于血压逐渐变化，院内平均血压的完美重复性是不可能的。在临床实践中用听诊法获得的常规院内血压测量结果显示出很大的变异性。因此，在进行几天到几周（短期）和几个月到几年（长期）的访问时，重复性较低。有证据表明，通常在研究中获得的高质量、标准化的院内血压测量，如听诊法或示波法，比在实际操作环境中获得的常规院内血压具有更好的再现性。虽然几乎没有可用的数据，但AOBP显示出了很高的短期再现性。 室内血压的标准值 2017年“高血压临床实践指南”对血压水平进行了新的分类。该指南定义了血压正常，升高，或阶段1或2高血压（表7）。SBP/DBP阈值为130/80 mmHg，可作为高血压的诊断标准。2011年至2014年全国健康和营养检查调查估计，42.3%和12.1%的美国成年人血压正常，12.1%血压升高，45.6%血压升高。 表7 2017年ACC/AHA“预防、检测、评估和管理成人高血压指南”对成人血压的分类
24小时ABPM 概述 ABPM是一种非侵入性的，完全自动化的技术，其中血压在很长一段时间内记录，通常为24小时。ABPM已有40多年的历史。在过去的20年中，大量数据表明，与基于院内的血压测量相比，ABPM测量的血压与高血压相关的靶器官损害和临床心血管结果有更强的相关性。尽管已经积累了有关ABPM的价值的证据，并建议在英国、美国确认高血压的诊断，和其他国家，它的使用。ABPM的明显好处包括收集多个血压测量值，这些测量值提供了比院内或家庭测量值更全面的血压信息。与其他方法相比，ABPM的一个关键优势是它能够识别血压模式（即持续的、白大衣的、隐性的、夜间高血压，以及非浸渍或反向浸泡的血压），而这些仅用院内血压是无法检测到的（图1）。这些血压表型是重要的识别，因为他们的管理和临床结果有很大的不同。表8提供了指导进行ABPM的培训，设备的选择，病人的准备，血压读数的频率，监测的持续时间，以及记录的处理。 图1 院内与院内外高血压的交叉分类
表8 实施ABPM指南
ABPM设备和设备选择 大多数ABPM设备都是自动化和可编程的，并采用示波法测量血压。一些ABPM设备使用听诊方法和麦克风，临床使用的ABPM设备的选择应主要基于独立的验证和可靠性评估（请参阅用于确认血压监测仪的协议）以及用于临床用途的软件的质量和易用性。在美国销售和使用的大多数ABPM设备都有由独立调查人员进行的广泛的验证测试，并在同行评审的医学文献中发表或在验证网站上发布。但是，验证发生在新生产线的开始，而且通常不需要重新验证。这是相关的，因为临床环境中的ABPM设备经常使用十多年。建议定期对ABPM设备进行维护和校准，以防止精度损失（请参阅“设备校准”部分）。 ABPM程序 表8还提供了ABPM过程的概述。 ABPM的读取频率和读数 大多数ABPM设备都可以编程，以便在设定的时间间隔内进行血压测量，或者根据一天中的不同时间改变读取频率。一些证据表明，通过每60分钟一次的读数可以获得24小时血压的准确估计。一种常见的方法是在个体清醒时每隔15至30分钟获取血压读数（例如，早上6：00-晚上10：00），而在个体熟睡时每隔30分钟获取血压读数（例如，晚上10：00-早上6：00）。一种更直接的方法是在整个24小时内使用相同的测量间隔来获取血压读数。应避免超过每15分钟读取一次的读数，因为它们可能会造成中断并导致ABPM设备被移除。如果白天和夜间的读数间隔不同，在计算平均24小时血压时，应考虑血压测量的频率。 考虑ABPM完整的标准 没有用于定义完整ABPM记录的标准。一些临床研究要求≥80%的计划血压读数与每小时至少一次读数同时进行。不那么严格的标准，使用最低百分比或数量的有效血压读数，已在其他设置中使用。例如，“英国国家健康与保健卓越研究所指南”建议患者获得≥14日间读数才能被视为已完成ABPM记录。2016年加拿大高血压教育计划指南成功实施ABPM的标准包括要求至少70%的计划读数是有效的，其中至少有20个日间读数和7个夜间读数。而2018年欧洲心脏病学会/ESH指南要求70%的计划读数有效。在获得其他数据之前，按照这些标准考虑ABPM记录是否完整是合理的。 在ABPM上标识白天和夜间时段 当进行ABPM时，除了考虑白天血压外，还应考虑夜间血压。许多没有白天血压高的人夜间血压高，这本身就与心血管疾病和死亡风险的增加有关。白天和夜间（或夜间）常被用来指接受ABPM治疗的参与者醒着和睡着时的情况。然而，在一些研究中，白天和夜间反映的是固定的时间周期。用来定义白天和夜间（或夜间）周期的时间可以通过自我报告、固定时间来确定不太常见的活动记录仪来确定。基于自我报告和基于活动记录仪的方法（使用腕部活动记录设备或具有活动记录功能的ABPM设备）用于定义清醒和睡眠周期。固定时间的方法使用固定的间隔来定义白天和夜间的时间段（例如，夜间，午夜-早上6点；白天，上午10点-晚上8点），而不是使用实际的清醒和睡眠时间。这种方法旨在省略这些时期的睡眠清醒过渡期和血压波动，包括早晨血压波动，但没有考虑到白天午睡对血压的影响。一项研究表明，自我报告和活动记录在白天和夜间血压的一致性要高于自我报告和固定时间或固定时间和活动测量之间的一致性。自我报告是临床实践中定义睡眠和清醒时间最实用的方法。 用ABPM定义血压表型 白大衣高血压与白大衣效应 对于许多人来说，他们在院内环境中测量的血压高于在院内环境之外测量的平均血压。正如Pickering和他的同事最初描述的那样，白大衣高血压被定义为在高血压范围内的院内血压，但在为服用抗高血压药物的患者中不在高血压范围内。在办公院内但不在院内外测量高血压水平的服用抗高血压药物的患者被称为“白衣效应”。以前，白大衣高血压和白衣效应是基于清醒血压或24小时血压的。目前对白大衣高血压和白大衣效应的一些定义要求清醒、24小时和夜间血压不在高血压范围内。在高血压范围内的院内血压患者中，使用清醒或24小时血压来定义院内外血压的白大衣高血压患病率为15%-30%。研究表明，使用SBP≥140 mmHg的多种抗高血压药物的患者比例很高（30%-40%）。或DBP≥90 mmHg，根据在临床上进行的测量，具有白衣效应。在许多情况下，白大衣高血压和白衣效应可归因于观察者的影响（例如，临床医生或医务人员进行血压读数），在没有观察员在场的情况下在院内使用AOBP可能有助于减少这些表型的流行。白衣效应已被牵连到院内不受控制的情况下。高血压和假性高血压，当随后用ABPM或HBPM评估时，可能低估了血压控制。 大多数研究表明，白大衣高血压本身可以使心血管风险降至最低。在白大衣高血压与CVD事件风险显着相关的研究中，大多数超额风险其他心血管疾病危险因素的存在可以解释这一点。在白大衣高血压患者中，目前尚不清楚抗高血压药物治疗是否能降低CVD的风险。在SYST-EUR试验（欧洲的收缩期高血压）的二次分析中，具有白衣效应的参与者随机接受积极治疗时（例如，尼群地平、加用依那普利、氢氯噻嗪或两者兼用）与安慰剂相比，CVD事件的发生率并不低。然而，患有白大衣高血压的人可能比持续正常血压的人，更快地发展为持续性高血压。每年随访ABPM（或HBPM）应考虑未经治疗的白大衣高血压患者，以确定是否已发生向持续性高血压的转变 图2和图3分别显示了2017年高血压临床实践指南中用于识别白大衣高血压和白大衣效应的诊断算法。 隐匿性高血压 Pickering和他的同事在2002提出的“隐匿性高血压”一词是指在高血压范围内的平均外出血压，而当在院内测量时，血压不在高血压范围内。虽然大多数遮蔽性高血压的定义考虑白天或24小时血压，但ESH建议将夜间血压纳入隐匿性高血压的定义。因此，院内血压在正常血压范围内，而血压在白天、夜间或24小时监测期间在高血压范围内的患者据说表现为隐匿性高血压。隐匿性高血压的定义最初只适用于没有接受抗高血压治疗的人。然而，接受抗高血压治疗的患者也可能表现出“隐匿效应”。“未控制的高血压”这个术语描述了服用抗高血压药物的患者的情况，他们的血压在正常血压范围内，而非院内血压在高血压范围内。 在血压正常的成年人群中，约有15%-30%的人群存在隐匿性高血压。一项研究估计，有1700万美国成年人患有隐匿性高血压（例如，SBP/DBP＜140/90 mm Hg）。然而，当夜间高血压被纳入隐匿性高血压的定义时，其在JHS（杰克逊心脏研究）中的黑人患病率超过50％。研究表明，由于基于院内的高血压存在隐匿性高血压的现象，有相当高比例的患者的院内SBP/DBP在20/10的阈值以内。 隐匿性高血压在某些人群亚组中更为常见，包括糖尿病、慢性肾病和阻塞性睡眠呼吸暂停。它与靶器官损伤相关（左心室肥厚和颈动脉斑块），其数量级接近与持续性高血压相关的程度（即在院内和非院内环境里的血压都在高血压范围内）。多个队列研究和荟萃分析也有报道隐匿性高血压与CVD事件的发病率相关，这一点与对照组即持续性高血压患者相似。无论是在院内还是院内以外，蒙面未受控制的高血压的心血管疾病暴露风险接近其未受控制的高血压对照组。虽然未经治疗的隐匿性高血压可能会受到药物治疗或生活方式改变的带来的益处，但没有随机对照试验数据可以证明降压药治疗对于隐匿性高血压或蒙面非控制性高血压的影响。 图2和图3分别显示了2017年高血压临床实践指南中用于识别高血压和蒙面非控制性高血压的诊断算法。 夜间高血压 夜间高血压的特点是睡眠时高血压血压。ABPM是检测这种类型高血压的主要方法。据估计，夜间高血压影响＞20％的白人，黑人占40％。糖尿病和慢性肾病患者的夜间高血压患病率也较高。据报道ABPM影响睡眠质量并导致睡眠障碍，但是哪种程度的夜间高血压需要佩戴ABPM装置尚不清楚。包括大型荟萃分析在内的多项研究报道，睡眠期间较高的血压与心脏病发作的风险增加有关，而与清醒的血压无关。美国和黑人群体的夜间血压和心血管疾病预后相关的数据不足。有1份报告指出，比起早晨服用高血压药，夜间服用抗高血压药物会导致夜间血压降低和心血管疾病预后减少。然而，使用中等适量剂量的短效抗高血压药物进行的研究发现夜间与早晨给药对夜间血压或24小时血压没有影响，该方法会导致更高的白天血压。 非下降的和逆下降的血压 正常情况下，血压在睡眠期间会减少，这被称为夜间下降。夜间下降是由于交感神经系统活动的下降而发生的。血压下降的程度已被定义为相对于清醒血压的睡眠血压（即1减去平均睡眠与平均清醒血压的比率），并分为2组（下降组[血压从清醒到睡眠降低≥10％]和非下降[血压降低＜10％]或4组（极度下降组[血压下降≥20％]，下降组[血压降低10％-20％]，非下降组[血压下降0％至＜10％]，反向下降组[睡眠血压比清醒血压更高]）。10％至30％的白人和高达65％的黑人具有非下降或反向下降的血压表型。与下降者相比，那些具有非下降或反向下降血压模式的患者报告心血管靶器官损害（左心室肥厚和颈动脉内膜中层厚度的增加）和心血管疾病结局风险的增加，尽管有些研究表明，通过24小时平均血压得出的非下降性血压状态对心血管疾病风险几乎没有预测价值。一项研究报道，与正常下降血压相比，极度下降组的卒中风险增加，但是在其他研究中极度下降与心血管疾病风险增加无关。 清晨血压激增 心血管疾病，包括心肌梗死和中风，经常发生在早上6点至中午之间。这一时期恰好与人们清醒后血压的快速上升有关。这导致了这样一种假设，即苏醒时血压升高与心血管疾病风险增加有关。上午的血压激增已被确定为在清醒后2小时内的平均血压与清醒前2小时内的平均值或者夜间最低平均血压和围绕最低读数的2次读数之间的差异。有些报道认为血压早晨涨幅过大会导致心血管疾病事件发生风险增加。然而，应该如何定义清晨血压激增以及清晨血压激增是否与不良结局风险增加相关尚不清楚。 ABPM的平均血压和ABPM定义的血压表型的可重复性 在大多数（尽管不是全部）研究，平均的清醒、睡眠和24小时血压在ABPM中具有短期可重复性。然而，昼夜血压模式只具有适度的可重复性：非下降血压，孤立的夜间高血压（即院内血压和清醒血压正常只有夜间血压在高血压范围）和孤立的白天高血压（即正常院内血压和夜间血压只有清醒血压在高血压范围内）表现出较差的重复性。白大衣高血压和隐匿性高血压的可重复性在短期内是中度的。当存在血压边界值时，ESH建议重复ABPM过程以确定白大衣和高血压的诊断。 ABPM的临床适应症 2001年，Medicare批准报销ABPM以评估白大衣高血压的存在。从那时起，一些科学的陈述和立场文章建议使用ABPM来确定高血压的诊断并排除未接受治疗个体中白大衣高血压的存在，避免不必要的降压药处方。2011年，部分基于成本效益分析，英国国家健康与保健研究所建议进行院内外血压测量以确定患有高血压的个体的高血压诊断。2015年，美国预防服务工作组还建议当院内血压测量在高血压范围内时进行院内外血压测量以确定高血压的诊断。英国国家研究所健康与护理卓越中心和美国预防服务工作组得出结论，ABPM被认为是诊断高血压的参考标准。越来越多的人认识到CVD风险与隐匿性高血压和持续性高血压的联系是相似的，这导致2018年ESH /欧洲人心血管学会指南和2017年高血压临床实践指南也建议筛查隐匿性高血压。ABPM的指征包括： ·评估白大衣高血压或高血压的存在 ·监测治疗中患者的抗高血压药物效果. -评估白大衣作用 -评估蒙面未受控制的高血压 ·评估夜间高血压的存在 ·评估姿势、餐后和药物引起的低血压 ·评估自主神经功能紊乱引起的低血压，这通常还需要在睡眠期间监测仰卧位高血压 参考文献：Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al.Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From theAmerican Heart Association. Hypertension. 2019 Mar 4:HYP0000000000000087.（图片来源网络） 未完待续，敬请期待~~~
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