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条文62、发汗后身疼痛脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 新加汤证的医案不少，中医师治疗的范围比较广：阳虚感冒、身困乏力、感冒后遗症失眠、足跟痛、产后身痛、燥咳、津血二虚。 李师讲解： 1、身疼痛为病在表部； 结合表虚证的病理变化状态：营虚卫强。营血虚则肌肉运动能力衰减，故肢体乏力。血虚难以运行到肢体末端，故手足冷、脉细。个人理解：理解：病位在表，病性为虚。这就是平常意义上的阴虚。 注意点：阴虚、阳虚是一种身体状态，细分起来必须有病位配合。李师举例：葳蕤汤之阴虚是虚在肺胃，表现有口渴咽干，桂枝新加汤之阴虚是虚在营血，没有口渴咽干。个人理解六味地黄丸主治肝肾阴气不足；肾气丸则是肝肾阳气不足。 2、脉中津液不足故脉沉。脉迟为营血不足，亦为寒。 李师讲解：新加汤证与阳虚附子汤有区别：脉沉迟而不细，是血虚而寒，不是阳虚而寒，故不加附子。 理解：津液也虚。也就是说新加汤证表里都有虚的指征。 桂枝新加汤方是什么治法？ 参考答案：补阴解表 李师临床医案： 患者田某，女，49岁。病四肢疼痛，在县医院住院治疗输液二周无效果，转诊中医。 初诊日期：2011-6-30 初诊记录：患者双腿后部从臀下至膝窝下拘紧疼痛，双脚拇趾等边上三趾发麻、脚底板发热，双臂从上臂至前臂亦拘紧疼痛，胳膊屈伸时感觉筋疼，手指关节疼，吃饭时用筷子抄东西抄不着，口不渴，无汗，不烦，不呕，不晕，食纳不多，睡眠因四肢疼痛不舒不能安睡，小便夜间三四次、白天二三次，大便疙疙瘩瘩不顺畅，舌苔白厚、脉沉。 辨为何病证呢？有点难。 十世遗风 师兄，这个医案很好，收藏了。 师兄勿气，中医就这么回事，自以为高明，不知谦逊，临床疑惑不知改进，守着成法坐井观天。 初看此医案，为血虚受寒，当归四逆汤证，师兄用新加桂枝汤殊途同归。 用了附子反增后脑勺疼痛，可以看出是表阳淤滞，附子反增淤滞。不知此人体质如何？可以参照一下。 王晓军 绝佳的医案！支持李先生！还请您继续发这样的帖子，学习您的思路和方法是一种享受！ 回 38楼(十世遗风) 的帖子 用初诊方----芍药甘草汤加茯苓后即出现后脑勺疼，并不是用附子等药后出现的，而后续治疗中虽加上了附子、白术，后脑勺疼亦并未减轻，从这里引发我们可以认为该患者即有阳虚寒凝的一面又有阴血弱的一面，李先生初诊用芍药甘草汤是正确的但又是不全面的，加一味茯苓却又错了，臆测此患者但或为瘦体，瘦人以湿为宝，今既用芍甘汤酸甘化阴意在缓其急，却加入一味茯苓欲利湿反掣其肘，接诊又加附子、白术之温燥，更加伤阴损血，虽有党参于其间，但其结果却是少数服从多数，所幸未至久而增气，故其疾虽未缓解，却亦未引起加重，而先生更能慧眼卓识及时的减去方中温燥渗利的苓、术、附，加入生姜大枣，一变而成为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤的主营气不足之方，真不愧神来之笔，非经方高手而莫为也！在下唐突臆断，不当之处，望李先生指正为感！ 李师 “听人劝，吃饱饭”。十世兄弟来“助阵”，晓军斑竹也力挺，那么我还是交代一下辨证思路吧，不然这个贴子放在理论版块也不合适。 此案患者四肢拘紧疼痛，是以拘紧为主，因为我接诊患者时，未见有疼痛难忍之状，只是坐不多时需要站起来走一走，否则筋脉不舒。四肢拘紧，无疑是芍药证。然而其疼痛是不是桂枝证呢？这个情况没有见过，确实是心无定数。为慎重起见，第一方没有与桂枝。这就象下棋一样，看不明白的地方，放着不走，先走别处，静观其变，等待对方落子，出现变化，看明白了再走也不迟。 还有这个脉沉，也是不明之脉。脉沉，没有写明是沉虚还是沉实，一般是介于虚实之间，可以认为是脉沉缓。 脉沉，也分阴阳。阳虚脉沉，是因无力浮起；阳郁脉沉，是因病在里或阳陷于里，郁而不能出；阴虚脉沉，是阴虚无以载阳。通常情况下，阳虚者脉沉虚，阳郁者脉沉实。 但也有例外，如抵当汤证脉沉而微，就不能以脉作凭证，而要以证候“其人发狂，少腹硬满，小便自利”为根据。 初诊予芍药甘草汤加茯苓，是根据舌苔白厚而加的。舌苔厚，一般情况是有两个可能，一是湿滞，一是食滞。第一方服后，不见好转，增后脑勺疼。后脑勺疼并四肢疼，桂枝证就确定了。是不是因为芍药补阴，阴增逼阳，阳邪不得出，而后脑勺疼呢？ 患者骨节疼，是不是附子证？这一点我也不能确定。但是考虑到脉沉，万一是阳气不足，与桂枝祛邪去疼则虚上加虚，故第二方加附子白术，加白术也是考虑那个舌苔。也不能多与，取二剂服，就是观其服后有何变化，若取一剂，怕不能确定变化。因有芍药、甘草为主药，而且本为虚证，故不怕以附子白术各6g问路？ 第二方服后，诸症依旧，后脑勺依然疼。这就确定不是附子证。若是附子证，不可能服用二次，身疼、关节疼不见一点好转。 反思，此案初诊时就是新加汤证，而没有附子证。 凭什么认定没有附子证呢？凭“脚底板发热”。附子证即便是出现了欲卧凉地或欲跳井的表现，也一定是手足微寒，不会有“脚底板发热”的表现。 当归四逆汤证是偏于外虚，当有手足寒。新加汤证是偏于里虚，故有“脚底板发热”。 附新加汤： 【原文】《伤寒论》第62条:发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 【功用】 益不足之血，散未尽之邪。温补其营卫。 【主治】 脉沉迟，或痹，或四肢拘挛、心下痞塞者。 【歌诀】新加汤增芍姜量 更添人参使胃强 汗出身痛表里虚 扶正袪邪效能彰 本方证辨证要点为桂枝汤证身痛明显，胃气虚、脉沉迟者。本方证常见于急性病后期，或各种慢性病中，当有表证和胃气虚症状时，可进一步细审是否有本方证。表证未解而有里虚之候，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。假如另有厥逆、下利等证，本方则不能再用，应按先救其里后救其表的定法治之。 |
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