瓜蒌薤白半夏汤运用

冠心病是危害人类健康及社会发展的严重疾病，已成为最常见的疾病和致死的主要原因。中医药学在冠心病防治中，疗效确切、毒副作用小、费用低廉则显示优势，受到关注。中医学虽无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这个病名，但历代医家对其早有论述，并散载于“心痛”、“胸痹”、“心痹”、“怔忡”等门类，现普遍将其归于胸痹、心痛等病证范畴内。胸痹心痛是指心脏本身病损所致的一种病证，以“两乳之中，鸠尾之间”，即膻中部位及左胸部疼痛、憋闷为主要临床表现，并常伴有面白、惊恐、汗出等症，持续时间较长。古代文献及临床实践均已表明，冠心病的病机主要是心气不足，痰瘀互结。因心气虚，无力推动血液在脉道中运行，则血行瘀滞而导致瘀阻心脉，致阴寒邪气，如痰浊、水湿等上乘阳位，痹阻心脉而致冠心病的发生。喻嘉言曰:“雄中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。”由此可见,其发病基础是心气不足，而痰瘀等邪气均由此派生而来，故病机特征是心气虚为本、痰瘀为标。因此，深入研究冠心病，丰富和发展中医辨证论治理论，对提高临床诊治能力和研究水平，具有重要现实意义。

　　瓜蒌薤白半夏汤的现代临床应用

　　张仲景认为，胸阳不足是胸痹发生的病理基础，在《金匮要略·胸痹心痛短气篇》中云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”将胸痹病机一语中的概括为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，刻意强调“阳微”即寸口脉沉而细，系指上焦阳气不足，胸阳不振，“责其极虚也。”“阴弦”即尺脉弦紧，指阴邪内盛，水饮停聚，上泛胸中而致胸痹心痛。并专门论述了胸痹的主症特点，创制了方剂：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。仲景把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等九首方剂，取温通散寒、宣痹化湿之效，体现了仲景对心痛、胸痹辨证施治的特点。

　　瓜蒌薤白半夏汤经历代医家的不断发挥扩充，其临床应用范围已日益广泛。据临床报道，瓜蒌薤白半夏汤治疗疾病主要涉心脑血管系统疾病：如冠心病心绞痛、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病、心律失常、痴呆、中风后遗症、脑动脉硬化等；神经系统疾病：如后遗神经痛、神经炎、血管神经性头痛等；消化系统疾病：如胃炎、胃溃疡、结肠炎、肝炎、肝硬化等；泌尿系统疾病：如肾结石、肾病综合征、慢性肾炎等；内分泌系统疾病：如糖尿病等；外科疾病：如颈椎病、肩周炎等；妇科、儿科、耳鼻喉及皮肤科疾病等。

　　我们临证时发现，很多冠心病患者在胸阳不振、水饮内停同时，多伴有气虚、鼓动无力之证，故加配白参、黄芪，效果更著。

　　病案举验

　　肖某某，男，53岁，汉族，已婚，经理，现居北京市，居处环境冬春干燥、寒冷，夏秋湿热、多风，于2004年8月10日初诊，发病时令为立秋。

　　患者六年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，气短，曾服西药治疗，未见好转，平素时有心前闷痛，胸痛彻背，时发时止，近一周因感寒凉后症状突然加重，遂来诊。既往有冠心病病史。现见胸痛发作频繁，每日3～4次，时有夜间憋醒，伴胸闷气短，动则益甚，心悸，畏寒，腹胀，便溏，肢体沉重。察其形体肥胖，舌质紫暗、苔白腻，诊其脉沉滑。检阅实验室报告为：心电图：心肌缺血，右束支不完全传导阻滞。中医诊断：胸痹（气虚痰瘀互结证）。西医诊断：冠心病。

　　该患年过半百，心气虚衰，且素体肥胖，痰湿壅盛，又外感寒邪，致心气益虚，痰邪益重；心气虚衰,胸阳失煦，血脉失其鼓动，又痰浊瘀血痹阻，则不通则痛，发为胸痹。气机痹阻，且病久瘀血阻脉，故见胸痛彻背，感寒则痛甚；气虚日久则阳气虚衰，血行瘀滞，则心失所养，故见胸闷气短，心悸，动则益甚；畏寒，舌质紫暗苔白，脉沉均为寒凝，阳气不运之候；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重；脾失健运，水湿内停，故见腹胀、便溏等症；形体肥胖，苔腻，脉滑均为痰浊壅阻之征；血属阴，夜亦属阴，故入夜加重，时有夜间憋醒；舌质紫暗，脉沉均为瘀血内停之候。本患为中老年人，气血阴阳渐衰，心气不足为本，在本虚的基础上又形成标实，导致气滞，痰凝，血瘀交互为患。此为气虚痰瘀互结所致，法当益气养心，活血化痰。方拟参芪瓜蒌薤白半夏汤加减治之。

　　处方：黄芪30g，白参10g，瓜蒌15g，薤白15g，法半夏15g，（加生姜三片）桂枝10g，枳实15g，厚朴15g，黄连5g，赤芍20g，川芎15g，茯苓20g，仙茅15g，仙灵脾15g，甘草10g。7剂水煎服。每剂药水煎两次，混在一起，分早、中、晚三次温服。忌烟酒、辛辣食品、恼怒、劳倦。

　　嘱其注意休息，不从事剧烈体力活动，饮食以清淡为宜。

　　复诊：服用前方后，患者自觉胸痛明显减轻，发作次数减少，日1～2次，胸闷、气短、腹胀亦减轻，畏寒不显，大便已成形，但偶有恶心、口苦；察其舌暗红，苔白黄，脉滑。此乃心气得养，阴霾自散，惟邪郁化火。故前方去仙茅、仙灵脾，加竹茹15g，黄连加至10g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性，养成良好的生活习惯。

　　三诊：患者胸痛基本消失，腹胀、恶心亦除，惟偶有胸闷、气短，睡眠不实；察其舌暗红，苔白，脉滑；查心电：心肌缺血明显改善。此乃心气虽提但尚不足，心神不宁。前方去竹茹、枳实，加麦冬15g，枣仁25g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性，养成良好的生活习惯，适当进行体育锻炼。

　　四诊：诸症均好转，舌淡红，苔白，脉平；查心电：大致正常心电图。该患年过半百，气血渐衰，为巩固治疗，效不更方，继服七剂随诊。医嘱同前。

　　体 会

　　冠心病属于中医胸痹范畴。针对本病本虚标实，虚实互呈，治以温阳益心，活血化痰，标本同治。药用瓜蒌、薤白、半夏燥湿化痰，宣痹散结。但此乃宿疾，单用经方，药力尚显单薄，扶正之力不足，祛邪之功稍浅，难取速效，故加以白参大补元气，补益心脾，振奋心阳而通心脉，资脾化源而杜痰湿；黄芪补心气以升元阳，益脾气以利水湿；茯苓益脾补中，宁心安神，仙茅、仙灵脾温补元阳，培先天之本除寒邪，桂枝温经通阳宣痹，尤善通心阳，枳实行气除痞；厚朴行气消痰，赤芍散行血通脉，川芎活血化瘀，行气通络，因痰瘀水湿日久常易化热，佐以少量黄连兼清郁热燥湿，同时佐制诸药辛温之性以防劫阴之弊；甘草调药和中。诸药合用共奏温阳益心，活血化痰之功。

　　二诊心气得充，元阳得培而阴霾自散，惟邪郁化火，故去大热之仙茅、仙灵脾，而竹茹甘苦寒、润滑泄而不伐脾，清邪热、涤痰涎而不化燥，凉血养阴，宁神通经以祛郁热且不伤正；三诊邪已衰其大半，但心气仍略不足，故心神不宁，加麦冬清热益气养阴，降心火，益心气，退热邪，再防邪郁化热伤阴；加枣仁安心除烦，养心安神，助血益脾。本方针对冠心病气虚痰瘀证而设，益气养心，行气豁痰以治其本；活血化痰，以治其标。全方以补为通，通补兼施，补而不助其壅，通而不损其正，共奏益气养心，活血化痰，兼以行气之功，邪正兼顾，标本兼治，故病可愈。

瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮化裁治疗胸痹2例

　　“瓜蒌薤白半夏汤”出自《金匮要略》，由瓜蒌实、薤白、半夏、白酒组成。功能通阳散结，祛痰宽胸。用于主治胸痹而痰浊较甚、胸中满痛彻背，不能安卧者。“丹参饮”出自《时方歌括》，由丹参、檀香、砂仁组成。功能活血祛瘀，行气止痛，用于气血瘀滞，互结于中，心胃诸痛。笔者临证合参，随证加减应用，主治气滞、血瘀、痰阻、寒凝之胸痹，每获良效。

    1  临床资料

    例1，男，62岁，干部。2004年12月14日初诊。患者胸闷憋气，善太息，右肋疼痛十余年，曾经省内某医院确诊为“冠心病”、“石性胆囊炎”。近日来，入夜则发胸痛，痛如针刺，放射背部，每次约持续3～5min，伴胸闷紧束感，痰涕黄稠，咽干喜饮，大便不成形，日行2～3次，小便正常，舌淡，边红有瘀点，苔薄白，脉细涩。证属胸阳痹阻，气血瘀滞，不通则痛。治宜温通胸阳，活血祛痰。方拟：丹参10g，归尾5g，檀香5g，瓜蒌实15g，薤白9g,赤芍9g,半夏6g,云苓10g,苏梗9g,炙甘草6g。3剂，水煎服，1日1剂。复诊：2004年12月17日。药后胸痛程度及  疼痛次数均减，但仍有胸闷、气短、痰涕多、苔白厚、脉涩。分析上述诸症乃痰瘀互阻之候，治宜燥湿化痰、活血化瘀。方拟：半夏9g，陈皮9g，茯苓10g，紫苏10g，杏仁9g，丹参10g，降香6g，川芎9g，川朴9g，甘草6g。5剂，水煎服，1日1剂。药后胸痛不明显，胸闷、气短、痰多明显减轻。效不更方，继服5剂后，胸痛未再发作。

    例2，男，63岁，农民。2005年3月9日初诊。患“高血压病”多年，1年前曾因“心肌梗死”住院治疗，好转后出院。近2～3个月，时感胸闷不适，心前区刺痛。本月7日因胸痛加剧，急诊市内某医院。查心电图等，排除了“心肌梗死”再次发作，提示：陈旧性前间隔“心肌梗死”、左心室肥厚、慢性冠状动脉供血不足，后转中医治疗。证见：胸闷胸痛。时伴时休，痛时放射到左肩胛及左手臂内侧，善太息，大便成形，日行2～3次，小便正常，舌质暗红，苔黄厚，脉细涩。此属胸阳痹阻，气滞血瘀。治宜温通胸阳，活血祛瘀。方拟：丹参20g，桃仁5g，瓜蒌实18g，半夏6g，川芎6g，赤芍9g，归尾9g，降香9g，薤白9g，桂枝4g，炙甘草6g。5剂，水煎服，1日1剂。复诊：2005年3月14日。药后胸闷、胸痛有所减轻，但未尽除，考虑到患者久痛入络，故佐以通络之“地龙”，继服5剂，药后胸痛渐缓解。前后再服药20剂，诸症完全消失。

    2  讨论

    中医学认为：在“辨证论治”，“整体观念”基础上，在对疾病产生“对因治疗”作用的同时，更具有调整，改善人体脏腑，气血功能的整体作用，心痛之所作，不外心脉拘急，血气不通所致。古人云：“通则不痛”，通者，理气，活血、解郁、散寒、通阳也。考《金匮要略》所言之胸痹，多责之胸阳不足，阴寒阻滞。血脉须倚温煦以运行也。若胸阳不足或胸阳被郁，均可导致浊阴上逆，阻遏清阳。喻嘉言曰：“胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无处，设地气一上，则窒塞有加。”故可产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝的病理变化。法当“温通”以治，方以“瓜蒌薤白半夏汤”通阳宽胸，行气止痛，消痰散结。“丹参饮”调气化瘀，去砂仁易川芎、归尾，旨在归尾养血活血，川芎养血行气，可增本方活血祛痰之功；加白酒一味，借熟谷之气行药，助诸药通络活络，共奏温通之功。若见心痛甚、脉细、肢冷汗出者，此为阳虚寒盛之候，恐上药不足以制寒，可加熟附子、生牡蛎；若见神疲乏力，呵欠频作，口干不欲饮者，此气阴两虚之候，可加人参或党参、麦冬、生地以固气阴；伴有脘腹胀满不适者，可加苏梗；心悸、脉来不均者，加桂枝、炙甘草。特别说明一点，一定要辨证论治，中病即止。古人云“倘若其人的确阴血虚甚，不耐温通，可加养血滋阴之品以固其本，但不宜多用，一旦心痛缓解，可转治本。心痛缓解后，宜谨慎用药，但并非尽用扶本法，当知瘀滞之证难以速决，仍宜于诸法中佐以“通法”，方为上工。瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮对冠心病的改善作用无疑，对预防冠心病心血管病变有重要意义，在治疗中发挥重要作用，在临床上值得推广应用。

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