出血转化后何时重启抗栓治疗？最新共识来支招 | CCCD 2019

《中国脑梗死出血转化诊治共识 2019》将在中华神经科杂志 2019 年第 4 期发表。4 月 12 日，在第十九次中国脑血管病大会（CCCD 2019）上，四川大学华西医院的刘鸣教授就该诊治共识进行了精彩解读。

图为刘鸣教授正在授课

该共识的制定参考了美国 AHA/ASA急性缺血性脑卒中 rtPA 静脉溶栓出血转化声明，并加入了其他类型的出血转化诊治共识。

共识内容主要包括以下几点：

1. 定义和分类分型；

2. 流行病学；

3. 病理生理机制；

4. 危险因素及其风险预测模型（量表）；

5. 诊断和检测；

6. 自然史与结局；

7. 出血转化处理；

8. 重启抗栓治疗时间。

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出血转化的定义和分类

1. 共识推荐的出血转化定义为：脑梗死后首次头颅 CT/MRI 未发现出血，再次头颅 CT/MRI 检查发现颅内出血，或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。

2. 出血转化的分类有以下几种方法：根据治疗情况、根据有无临床症状加重、根据影像学特点（部位和形态）

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出血转化的危险因素

1. 临床因素: 包括年龄、卒中严重程度（根据 NIHSS 评分判断）、是否有房颤史等；

2. 血生化标志物：包括 MMP-9、肝功、肾功、心肌标志物、甲功、纤维蛋白原等；

3. 遗传因素：包括 a-2-macroglobulin、Factor XII 基因、Factor XIII 基因、白细胞相关基因等；

4. 影像标志物：包括 CT 和 MRI 显示的梗死面积或体积、CT 的早期梗死征和致密动脉征、侧支循环、高密度急性损伤标志物、脑小血管病标志物等。

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出血转化的风险预测模型

目前简便而精准的风险预测模型量表尚待进一步研究，根据共识推荐，除治疗因素外，卒中严重程度（NIHSS 评分）和影像显示的大面积脑梗死是当前公认的出血转化危险因素。

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出血转化的诊断和检测

1. 诊断流程：

图为刘教授授课幻灯

2. 出血转化的检测

1. 结合病史、临床症状等个性化选择影像检查时间，需注意多数自发性出血转化发生在发病 7-14 天内，溶栓后出血转化一般发生在溶栓后 36 小时；

2. 对于出血转化风险高的患者，有条件时可将每 30 min 一次的神经功能和生命体征监测延长至溶栓后 12 小时；

3. 对于较重的脑梗死患者（如 NIHSS 评分 ≥ 12 分）可更积极安排复查 CT/MRI。

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出血转化的自然史和结局

1. 出血转化的临床分类与结局

• 症状性出血转化的发生与患者的不良功能结局和死亡的发生风险密切相关。

• 无症状性出血转化的研究较少，有研究显示其可能影像患者的远期认知及神经功能恢复，但结论尚不一致。

2. 出血转化的影像分类与结局

• PH-2 型出血转化与早期神经症状加重和三月死亡有关，死亡率接近 50%。

• PH-1 型与早期神经症状加重有关，但不影响患者的长期预后。

• HI 型与患者的不良预后无明显相关性。

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出血转化处理

一般处理原则与自发性脑出血治疗类似。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检测及合并用药情况等。

症状性出血转化应停用抗栓和 rt-PA 等致出血药物，溶栓后症状性出血转化必要时可考虑辅助使用逆转凝血功能紊乱的药物；抗栓治疗相关症状性出血转化可参照 2014 版中国脑出血诊治指南中关于口服抗凝药物相关脑出血和 2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南的推荐。

溶栓 24 h 内发生的无症状血肿型出血转化（PH 型），特别是有凝血障碍的患者可考虑予以逆转 rt-PA 作用的药物治疗。

对于一般无症状性出血转化，是否需要停用抗栓和 rt-PA 等致出血的药物，及怎样处理有待进一步研究。

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出血转化后重启抗栓治疗的时间

目前尚缺乏高质量研究证据指导出血转化后重新启动抗血小板和抗凝治疗的最佳时间，相关指南的推荐意见不同。

综合相关研究及指南后，给出以下推荐意见：

• 出血转化后可根据患者临床评估结果，个体化重新启用或继续使用抗栓治疗（抗血小板或抗凝药物）。

• 对于症状性出血转化的患者，应评估患者临床情况并权衡利弊，待病情稳定后 10d-数周后开始抗栓治疗。

• 出血转化后启动抗栓治疗的确切时间，有待大样本临床研究进一步探索提供证据。

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总结

脑梗死后出血转化的流行病学、治疗和重新启动抗栓治疗的确切时间，目前问题多于答案，有待大样本临床研究提供更多研究证据。

临床处理及研究均可参考《中国脑梗死后出血转化诊治共识 2019》及中国急性脑跟死和脑出血指南。

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本文由张羽彤、W 根据刘鸣教授会上发言整理。