肥厚型心肌病(HCM)是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病,主要表现为左室壁增厚,通常不伴左室腔扩大,是青少年和运动员猝死的主要原因之一。HCM的心电图有哪些特征,一起来看看吧。 一. 病例资料 病例1 患者,男性,17岁,因胸闷3个月就诊。磁共振检查显示近基底段室间隔和相邻前壁明显增厚,最厚处达31 mm,中段室间隔11~12 mm,左室侧壁10 mm。超声心动图示室间隔增厚19 mm,左室后壁8 mm。临床诊断为肥厚型非梗阻性心肌病。 图1. 该17岁男患者的心电图。 图像解析:II、III、aVF、V4~V6导联上明显深窄的异常Q波,T波与Q波相反,V1导联上明显R/S波。 心电图诊断 窦性心律,异常Q波。 病例2 患者,男性,61岁,活动时胸闷、胸痛10年,有高血压病史20年。超声心动图显示左房44 mm,左室38 mm,室间隔18 mm,左室后壁17 mm;M型超声可见二尖瓣叶部分SAM征,左室流出道内径狭窄,可见收缩期高速射流,峰值流速3.6 m/s,峰值压差53 mmHg。 图2. 该61岁男患者的心电图。 图像解析:窦性心律,心电轴不偏,左室肥厚;I、II、aVF、V4~V6导联ST段压低,I、II、aVL、V3~V6导联T波倒置。 二. 肥厚型心肌病心电图表现 绝大多数HCM患者的心电图会出现异常,但缺乏特异性改变,主要表现为左室肥厚、ST-T异常、异常Q波、房性和室性心律失常。其心电图的主要改变如下。 1. 异常Q波 异常Q波是最常见的心电图改变之一,常见于I、aVL、V4~V6导联。异常Q波往往深而不宽,深度>后继Q波的1/4,宽度<0.04秒,且同一导联的T波常是直立的,呈现所谓的'Q波与T波向量不一致'或室间隔肥厚劳损图形。这一心电图特点有助于鉴别HCM与心肌梗死(图1)。病程中Q波的振幅可增大或减小,也可由浅变深或出现新的异常Q波,不伴有动态的ST-T改变。这点也和心肌梗死的异常Q波不同,表明HCM的异常Q波不是心肌梗死的反映。一般认为室间隔肥厚是产生异常Q波的主要原因。 2. ST-T改变 ST段和T波异常是本病最常见的心电图改变,其改变形态有一定特点。大多数病例呈现ST段水平型压低,少数为下垂型压低,一般无J点下移的上斜型ST段降低。在T波异常中,大多为T波倒置,且常呈现对称型倒置(图2),貌似'冠状T波',并且绝大多数有T波异常的患者同时伴有ST段压低。在有缺血型ST段压低和/或'冠状T波'的患者,除考虑冠状动脉疾病外,应鉴别HCM,特别是较年轻的病例。 心尖HCM的T波改变另有特点:T波对称性深倒置,以V3~V5导联为主,呈现出TV4≥TV5≥TV3的改变;同时伴有R波振幅增高,以胸导联改变为主,呈RV4≥RV5≥RV3的规律。 3. P波异常 有时II、III、aVF导联可出现高而尖的P波,不代表解剖学上的左房扩大,可能是房内压力增高的反映。 4. 左室肥厚 左室肥厚也是常见的心电图改变,见于60%以上的患者(图2)。梗阻型患者的左室肥厚心电图发生率比非梗阻型高。 5. 传导障碍 较常见的传导障碍有房室传导延迟、左束支或右束支阻滞,发生率低于扩张型心肌病。 6. 心律失常 心律失常多发生在疾病的晚期,以室性早搏最常见,其次是房颤。因半数以上的HCM患者猝死,猝死的重要原因是心律失常,故识别心律失常非常重要。室上性快速心律失常可使病情急剧恶化,室性心律失常明显增高猝死风险。 7. 电轴偏移 大多数患者的QRS电轴在正常范围,30%的患者可出现电轴左偏,左室肥厚可能是引起电轴左偏的主要原因。电轴右偏十分少见。 来源 方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。 |
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