治水名方五苓散，传用千年效不减~

金坛区 2019-05-16

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在医圣张仲景《伤寒杂病论》中，五苓散这个方子累积出现了10次，直至今日，其在临床上的使用频率仍然很高。长期以来，受到成无己的影响，“五苓散主治太阳蓄水证”可谓是深入人心，……包括已故名老中医陈潮祖教授在内的诸多中医大师们结合多年的临床应用经验，纷纷指出五苓散并不是专为太阳蓄水证而设，接下来小编就带大家一起看看名老中医们对五苓散的应用效验心得。

组

成

猪苓去皮十八铢(2.3g），泽泻一两六铢（3.8g)，白术十八铢（2.3g），茯苓十八铢(2.3g)，桂枝去皮半两(1.5g)。

备注：张仲景当时设的是散剂，所以用量有点偏小了，从临床角度来看，用散剂没有用汤剂效果显著。在通常情况下，如果开汤剂，其用量要乘以3，或者乘以5。

用法

上五味，捣为散，以白酒饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。

功能

【治法】利水渗湿，温阳化气

【主治】脾肾功能失调之水湿内停证（属寒，属津行障碍）。

方解

方中桂枝辛温，宣发阳气，若有表邪，则可兼顾解肌散风寒；若无表邪，则专以温阳化气，气能化水。茯苓、白术健脾祛湿，使水有所化所行所制，并旨在断绝水湿变生之源。泽泻、猪苓甘淡渗利水湿，使已停之水湿有出路而泄。

临床心得

1. 关于表证与里证

五苓散一共5味药，其中解表药只有一味——桂枝，这就说明，该方的主要矛盾在于里（水湿内停证）。若病人兼有一些表邪，则桂枝可兼以走表解肌散风寒；若病人无表邪，则桂枝纯以走里温阳化气行水。因此，该方实质是主治津液运行障碍之水湿内停证。

2.关于谁是君药？

关于本方的君药，有人说本方是以泽泻为主，有人说是以茯苓为主，有人说是以桂枝为主，众说纷纭，莫衷一是。至于，究竟何药为主才合此证机理，亦宜深究。其实，一个完整的方剂，常由消除病因，调理脏腑功能，流通或补充气血津精三类药组成，药物之间既各有用途而又相互协同，原本不必勉强去排坐次。

若一定要分清个主次，本方中当以桂枝为主。因为，此证是由外寒或自身阳虚引起脾肾功能失调而导致的水湿阻滞。其中，泽泻仅能祛除已停之水湿，不能恢复脾肾功能，茯苓、白术虽能健脾输津，但又不能兼祛表邪，振奋阳气。惟有桂枝能够兼顾各方——既可解肌发汗，又可温阳化气，有表证时可以兼顾表里，无表证时可以化气行水。

有的人说：该方中明明泽泻用量最重，所以应该是泽泻为主药，此种说法更觉可笑。如果真的就是“剂量最大的，就是主药”这么简单的话，那么，在十枣汤中，因为甘遂逐水力量最强，每次不能超过2克，所以其用量尚不及大枣用量的十分之一，岂不是因此就不能成为主药了？！

因此，若一定要分出方剂中的主药，当属在方中起到主导作用的药物。由上可知，桂枝作为本方主药，可说当之无愧。

3.关于水湿内停

证型	辨证要点	机理分析
水湿停于上焦	（口、舌、眼、鼻等）干燥，且不欲饮水	水停在上焦，水阻遏阳气，阳不得气化水机，水不得上承，故干燥却不欲饮水
水湿停于中焦	1.渴欲饮水，水入则吐。 2. 胃中、腹中水鸣音比较高。	水停在中焦，阻遏阳气，阳不得气化水津，水津不得上承，故想喝水，但中焦本身就有水，两水不相容，因此，水入则吐
水湿停于下焦	1.口干欲饮，但是小便量少（小便不利），多见于糖尿病患者（口渴，想喝水，但是喝了水之后、小便又少，到最后，就不敢再喝水了）。 2. 喝水多，喝了就拉肚子，拉了还想继续喝水，喝了再拉，如此循环往复，但是，小便少，多见于急性肠炎患者（水泻）。也就是喝了水之后，水都通过大便拉出来了，小便反而少。 3. 肚脐下的肌肉跳动，流口水，头晕目眩摔倒（此即“其人脐下悸，吐涎沫，而癫痫者，似水气，五苓散主之”）。	1. 糖尿病性膀胱瘫——糖尿病患者血糖长期比较高，其中有些患者的膀胱神经若是受到了高糖的腐蚀，出现了神经麻木不仁，则膀胱括约肌该开不开，该合的时候还是合。因此，小便排泄出现障碍。
水湿停于中焦和下焦	上吐下泻。而且上吐是水，下泄也是水（中焦水气是吐；下焦水气是泻），一般喝水比较多。此即“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。”

医案助读

任某，女，52岁。自诉：3年前原因不明出现心悸，后经心电图检查提示：频发室性期前收缩。经中西医治疗，疗效不明显，近日心悸明显而前来就诊。刻诊：心悸，心烦，时有胸闷，汗出，头晕，乏力，口干舌燥且不欲饮水，舌质略红，苔薄黄白相兼且燥，脉浮略数。诊为上焦水气证，其治当温阳化气，以五苓散加味：猪苓12g、泽泻18g，白术24g，茯苓18g，桂枝12g，红参9g，炙甘草12g，麦冬18g，龙骨12g，牡蛎12g。6剂，每日1剂，水煮2次分2服。

二诊：心悸明显好转，口干已缓解，欲饮少量水，又以前方6剂。之后，以前方累计服用60余剂，心悸证除。随访1年无复发。

按：心悸用五苓散治疗的主要审证要点是病人口干舌燥且不欲饮水，其证机是水气内停，阻遏气机而不得气化水津，水津不得上承，水气肆虐于心，心气不畅，其治当以五苓散利水气，化水气，加红参、炙甘草以益气补虚，麦冬既滋燥，又防利水化饮伤津，龙骨、牡蛎以安神止悸。方药相互为用，以建其功。