颐仁青中||颜彪华:分步论治重型肝炎体会

• 文章是理事颜彪华医生的原创，欢迎喜爱传统文化和传统医学的读者交流、分享，也希望大家尊重原创。摘要：重型肝炎是由病毒引起的大量肝细胞、枯否氏细胞坏死导致的临床综合征，具有发病急、病情进展快、病势重、变症多、治疗棘手、死亡率高等特点。临床表现主要为骤然起病、身目发黄、迅速加深、尿色深黄量少、乏力、纳差、恶心、呕吐、口中臭秽、出血、身热、烦躁、谵语、昏迷、腹水等。重型肝炎属于中医的“急黄”、“疫黄”范畴。本文从重型肝炎的不同阶段的病理特征入手，结合每一个阶段主要的生理病理特征进行辨证论治，以及抓住重型肝炎最重要的病机要点进行阐述。1.病因病机病位的认识历代医家对本病的病因病机认识多宗仲景之论，归纳其病因为湿热致病．病机为肝胆脾胃湿热。湿热瘀毒是重型肝炎的主要病因病机。湿热疫毒蕴结中焦，熏蒸肝胆，致使肝胆失疏，胆汁排泄失常。内渗入血、外溢肌肤而成黄疸；湿热疫毒蒙蔽清窍，则神昏谵语；热入血分，而有出血表现；病重或至晚期则肝、脾、肾俱伤，肝失疏泄，脾失健运，肾失开阖，气、血、水及湿热浊邪停聚腹中则形成鼓胀；进而气机升降失常，上下不通而出现关格危象。在病位的认识上，重型肝炎病变虽在中焦肝胆脾胃，但因热毒炽盛，弥漫三焦，上可逆传心包，下必侵肾脏小肠膀胱，其病变实则累及五脏六腑，全身气血。脉络瘀阻，不仅可加重黄疸，更可导致“变证”百出，如昏迷、抽搐、血证、腹痛、鼓胀、癃闭、高热、厥逆等。2.分步论治，各有侧重重肝的发展有其自有的规律，应该根据重肝的不同阶段进行辨证选方。总结重型肝炎发生演变过程，不同分型均可划分以下阶段：坏死期(黄疸快速增长期)，以黄疸进行性加深为主要特征；平台期，即肝坏死与肝再生拉锯时期，可有感染、电解质紊乱、肝性脑病等并发症(一般并发症较少)；终末期，不可逆转的坏死，各种并发症导致多脏器功能衰竭，为死亡病例的最后阶段；恢复期，成活患者经历平台期的反复胶着后，再生占主导地位。根据重型肝炎的发展规律，相应的中医治疗也要从这四个方面的特点进行辨证论治。坏死期，由于重度黄疸大多起病急聚，病初多为邪实为主，治则宜予以祛邪为原则，由于此阶段主要为湿热蕴结，所以治疗的总的原则以去除湿热为主，辨证的要点主要是对湿热孰轻孰重的辨别。患者的表现主要为：于数日内出现重度黄疸，色泽鲜明，进行性加重，伴有极度乏力，食欲明显下降，甚者几乎不能进食，同时出现恶心、呕吐、腹胀如鼓、胸胁憋胀、大便秘结或粘滞不爽，小便黄赤，舌质红降，苔黄或苔褐厚燥或焦黑起刺，脉洪大或滑数。治宜清热利湿，败毒退黄，方予清瘟败毒饮或者茵陈蒿汤加减，常用药物有：茵陈、川连、黄芩、炒栀子、赤芍、丹皮、元参、知母、连翘、竹叶、公英、茅根、生石膏、车前子、生制大黄等。尤其强调茵陈蒿和大黄的应用。认为茵陈宜用到30—60g，生大黄宜用到保持大便微稀，每日2-4次为妥，不可一味地大量使用导致泻下伤害胃气。腑气不通是导致黄疸的重要因素。平台期，这个阶段由于疾病的胶结，黄疸持续难退，患者往往正气受损。稍不注意则变证百出，早期主要以驱邪为主，而平台期驱邪、扶正、活血化瘀同等重要。这个阶段患者的主要表现为：随疾病进展，黄疸日渐加重，黄色鲜明，小便短赤，频繁呕吐，食欲几无，腹胀如鼓，皮下瘀斑，穿刺点渗血，呕血，便血，龈鼻溢血，重度乏力，不愿交谈，言毕闭目，闻及肝臭，肝界缩小，可伴高热不退，舌质红降，苔黄燥或少苔，常用方剂为清营汤和赤芍承气汤，并时时注重补益脾胃。由于此阶段患者消化道症状明显，往往使用一些芳香化湿和健脾的药物，如白术、苍术、佩兰、麦芽、厚朴、陈皮、茯苓、砂仁、藿香等。凉血药物常使用水牛角粉(冲服)、生地、赤芍、丹皮、元参等。活血主要以重用赤芍为主。疾病的后期，主要有两种，一种是病情急剧恶化，肝脏不可逆转的坏死，并发症导致多器官衰竭。往往出现毒入心包证：神志不清，躁动不安，甚则发狂，可闻肝臭，肝界消失，大小便闭，腹胀气促，高热不退，重度黄疸，较前更甚，衄血，呕血，便血，舌质红降，苔黄而燥。治宜醒脑开窍，清热解毒，方予清营汤或者直接使用成药安宫牛黄丸。另外一种就是进入恢复期，黄疸逐步恢复正常。李师认为这个阶段主要立足于脾胃与正气的恢复。常用方剂有香砂六君子汤、平胃散、补中益气汤、升阳益胃汤等，对于一些阳气明显虚损的患者，则使用附子汤合茵陈术附汤等，以待正气来复，缓缓图之。3.凉血健脾在临床中形成自己以凉血健脾辩证治疗重度黄疸肝炎和以中医药治疗其它类型急慢性肝炎肝硬化的独特经验。“诸黄虽多湿热，经脉久病不无瘀血阻滞也。”若误用温药、久服苦寒之品及或激素，或素体阴虚，均可导致里热炽盛。血瘀血热、瘀热互结可以发黄，《临症指南》中说：“气血不行则发黄。”《诸病源候论》中指出：“血瘀在内，则时时体热而发黄。”喻嘉言说： “胆之热汁满而溢于外， 以渐渗入经络则身目俱黄。” 李梃将阳明中血热而见真色于肌肤， 谓之“瘀热发黄”。陆渊雷说： “胆汁郁滞入于血液循环，谓之瘀热以行。”上述医家论述均提示瘀热互结是重度黄疸的成因之一。慢性肝炎重度黄疸出现血瘀血热见证就是温邪入于血分的标志，清代叶天士《温热论》言：“在卫汗之可也；到气才宜清气；乍入营分，犹可透热，仍转气分而解，如犀角、元参、羚羊等物是也；至入于血，则恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物是也。”汪承柏始创凉血活血重用赤芍治疗重度黄疸，是抓住了本病的病机，取得了很好疗效，在全国各地得到大量应用。谌宁生侧重凉血解毒，杨大国侧重凉血通腑，都有很好的临床疗效。综合三位名中医治疗重度黄疸肝炎的经验，结合自己的临床体会分析，本病的主要病机是血瘀血热，治宜凉血活血，选用赤芍、丹皮、生地、茜草；本病的基本病机是湿毒内侵后肝郁气滞、脾胃虚弱。凉血活血即是疏肝，但大剂量凉血和清热解毒易伤脾胃，而本病本有脾胃虚弱，临床上也可见大多数病人有明显消化道症状，因而必须兼顾健脾和胃，选用茯苓、白术、甘草顾护中气；每个个体的体质不同，病机演变转化不同，临床表现出的症候也不相同。本病临床所见有许多兼挟证，最多见有兼湿热困脾、兼阳明腑实、兼心下停饮等，在凉血活血健脾的基础上进行辨证加减：兼湿热困脾者加茵陈、虎杖、薏仁；兼阳明腑实者加大承气汤；兼心下停饮者加桂枝。4.医案举例黄疸医案一曾某某 46岁 男 主诉：HbsAg 阳性30年，乏力纳减一月，尿黄20天。1月前出现乏力，食欲减低。20天前出现尿黄，乏力加重入院。生化检查示：ALT 530U/L AST 450U/L TBIL 188umol/l PTA49% HBV DNA 定量2.48×107 入院后给予护肝退黄及抗感染等治疗后黄疸逐步升高至TBIL 568umol/l 谷丙转氨酶下降至160 U/L，呈现胆酶分离。诊断为“慢乙肝重度”。患者食纳差，腹胀明显，恶心欲吐，口干口苦欲饮水，睡眠差，自诉轻微皮肤瘙痒，无柏油状及陶土样大便，大便一日数行，不成形，腹部压痛反跳痛。舌象：舌红苔薄白脉象：双关浮滑中医辨病：黄疸 阳黄 中医辨证：湿热内蕴（热重于湿） 寒热错杂治 则：清热祛湿 斡旋中焦处 方：茵陈蒿汤合半夏泻心汤合小陷胸汤方 药：茵陈蒿30 栀子10 半夏10 黄连5 黄芩15 干姜10 甘草5 党参15 瓜蒌20 ×10剂服上方后患者腹胀明显减轻，口干口苦减轻，食纳渐开，大便次数减少，仍诉肌肤瘙痒，自诉有牙龈出血，现症见：舌暗红苔白，脉弦数。原方加赤芍40g。方 药：茵陈蒿30 栀子10 半夏10 黄连5 黄芩15 干姜10 甘草5 党参15 瓜蒌20 赤芍40 ×10剂上方加减治疗后消化道症状明显好转，肌肤瘙痒消失，经治疗一个多月黄疸复查逐步下降至45umol/l，后以香砂六君子汤加减善后直至出院。按语：脾胃是一身气机升降的中心，如轮之轴。气机失与升降，则清阳不升，浊阴不降。清阳不升，则生殇泻，口干欲饮；浊阴不降，则生滇胀，纳少欲吐。肝病犯脾，脾虚生湿。湿久化热，郁热在里，则口苦反胃，入夜难眠。全方以茵陈蒿、半夏、黄连、黄芩降逆燥湿除热，以干姜、甘草、党参健脾化湿，以栀子清心安神，以瓜蒌斡旋中焦气机。这样清气得升，浊阴得降，给邪气以出路。中焦病变，腹胀欲呕，要注意鉴别诊断。如痞证、结胸证、阳明腑实证、湿阻中焦证，痞为“心下痞硬，满而不痛”的症状，常常有寒热错杂的症状，证用半夏泻心汤（也可以根据兼症而选用其他泻心汤：如甘草邪心汤、生姜泻心汤、附子泻心汤、大黄黄连泻心汤）；结胸证为“正在心下，按之则痛”，用小陷胸汤；阳明腑实则根据痞满燥实的偏重选用承气汤类；湿阻中焦则以健脾化湿为主，二陈汤、三仁汤及参苓白术散等都在选方之内。结语：重型肝炎是肝病治疗治疗的难点，主要体现在重型肝炎起病隐匿而且急剧，变化非常迅速，合并症特别多，起病原因和诱发原因也非常复杂，这些都给重型肝炎的治疗带来了一定的困难。尽管如此，中医还是在重型肝炎的治疗中发挥了中药的优势，中医重视人的状态，重视不同时期疾病与人共存的状态，这就是本文的出发点。重型肝炎的发生发展是有一定规律的，如坏死期起病急剧，平台期僵持迁延，恢复期变化多端。但是总体来言都有规律性的特征。辨证论治可以在不同分期进行，这样对疾病的特征以及疾病的认识和转归预后也有很大的帮助，对了解扶正祛邪力度的侧重点也有一点的帮助。在临床实践中发现，重型肝炎中西医结合共同治疗具有非常广阔的前景，但是必须认识到重型肝炎的治疗疗效虽然强于单独治疗，但是总体有效率及治愈率还有待同道一起共同提高。