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正解桂枝人参汤

2019-05-29  仕仕霖霖

桂枝人参汤出自《伤寒论·辨太阴病脉证并治下第七》第163条:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤

桂枝 四两,别切 甘草 四两,炙 白术 三两 人参 三两 干姜 三两

上五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。

关于桂枝人参汤,有几点容易弄错的地方,本文将一一说明。

桂枝人参汤不是人参汤加桂枝

很多人以为桂枝人参汤是人参汤加桂枝,其实这是不准确的。从药物种类上看,确实是人参汤四味药(人参 干姜 白术 炙甘草)加上一味桂枝,但桂枝加人参汤中,这四味药的用量和人参汤的用量不同。

人参汤

人参 甘草 白术 干姜各三两

人参汤中甘草的用量是三两;桂枝人参汤中,甘草的用量是四两。所以严格讲,桂枝人参汤是人参汤加桂枝四两、甘草一两组成的。

煎煮桂枝人参汤,桂枝一定要后入

桂枝人参汤方后的煎煮方法,明确写了要“先煮四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓”,但很多人并没有注意这一特殊的煎煮方法,而是五味同煎。张仲景特意注明,实有深意。

《神农本草经》中记载桂枝有治疗“结气”的作用,而在桂枝人参汤中,桂枝的作用就是要开结治痞。要取其治疗结气的作用,只需煎出辛散开结的成分就可以了,所以要后入,而不能久煎。

桂枝人参汤并非表里两解

历来人们认为桂枝人参汤是表里两解的一张方子,其实这种观点是错误的。

按照条文的说法,桂枝人参汤证,是“外证未除,而数下之”造成的,而且有“表里不解”的描述,似乎说桂枝人参汤表里两解说得过去。但外有表证,内有痞证的,张仲景采取的是先解表再治里的方法。第164条:伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。显然,张仲景是不主张表里两解的。

另外,桂枝人参汤当中,人参、干姜、甘草、白术都守中焦,单靠一味桂枝是不能解表的。《伤寒论》和《金匮要略》当中,并没有单味桂枝解表的例子,即使是用桂枝汤解表,还要喝热稀粥助药力,要温覆取汗。这里既没有“啜热稀粥一升余”,又没有“温覆一时许”,而欲用一味桂枝以解表,简直就是痴人说梦。

此“痞”非彼痞,此“表”非彼表

第163条,虽有“协热而利”的话,但治疗却没用黄芩、黄连,而用干姜,说明病机与葛根芩连汤的病机是完全不同的。表证未解而用下法,确实会引热入里,但桂枝人参汤证最主要的是太阴虚寒,所以要用干姜、人参、甘草、白术理中焦,热像已经不明显了,甚至是没有热了。

第164条,说“攻痞宜大黄黄连泻心汤”,本条既没有用芩连,更没有用大黄,说明此处的痞证,“此非结热,但以胃中虚,客气上逆”。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,虽然大家都说是辛开苦降法治痞,但“三方皆本于理中也”。

既然太阴虚寒,又经数下,下利不止,必阳更虚,阴也伤。阴阳两伤,太阴虚寒,怎么会有“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热”的桂枝汤外证呢?那么,这里的外证是什么?外证应该是表虚造成的身疼痛。有没有根据?有。在《辨霍乱病脉证并治第十三》中,理中丸就用来治疗寒多的霍乱,其中就有“头痛发热,身疼痛”的外证。可以推知,这里的外证,应该也是头疼发热,身疼痛一类的。

桂枝不为解表,而为散结气

通过前面的分析,已经知道桂枝不为解表,也提到了桂枝的作用是散结气。空口无凭不行,要找到证据行。那么,有没有证据呢?有!在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》当中,有这样一段条文:胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。

枳实薤白桂枝汤

枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝楼实一枚,捣

上五味,以水五升,先煮枳实。厚朴,取而升,去滓,内诸药,煮数沸,分温三服。

可以看到,桂枝确实可以治结气,而且这里的桂枝也和桂枝人参汤中的桂枝一样不久煎,只需要煮数沸。两相呼应,可知桂枝确是治结气无疑。

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