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中医数术考|四时五行脉法

 事事平心 2019-05-29

望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧。

《内经》的时间医学以日、月、岁、斗等天体的运转为依据,采用了甲子历、阴阳合历、运气物候历等历法,用以研究与探讨天象、地象、气象、星象及其对自然界气候、物候与人体病候等诸方面的影响,从而产生了运气法时、藏气法时、升降法时、诊断法时、治疗法时等理论。特别是在运气法时、藏气法时的基础上,因四时五行节序”而产生了“五运六气脉法”和“四时五行脉法”。“五运六气脉法”讲的是五运六气系统中客运客气脉法,而“四时五行脉法”讲的是五运六气系统中主运主气脉法。

脉诊在先秦之前是一个普遍的诊疗技术,例如《难经》中就提到:望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧”可见,诊脉而得之疾病在当时的医生看来并不是很高明的诊疗手断,只能排名最后。《黄帝内经》将脉诊分为三部九候诊法(阴阳脉法,又分为人迎寸口脉法、太溪脉法、趺阳脉法等等)、寸口脉诊法(五行脉法)和五运六气脉法(运气脉法)。如《素问·三部九候论》就记载到:“岐伯曰:有下部、有中部、有上部,部各有三候。三候者,有天、有地、有人也。必指而导之,乃以为真……中部之候相减者死,目内陷者死”论述了中医上古时期三部九候诊法的具体操作与临床诊断意义。与《黄帝内经》差不多时代的著作《难经》提出了“独取寸口”的诊脉方法。如《难经·一难》曰:“寸口者,脉之人会,手太阴之脉动也。人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息,脉行六寸……寸口者,五脏六腑之所终始,故法取于寸口也”可见《难经》认为寸口脉是肺所应之处,肺主一身之气,故而独取寸口一样可以诊查一身阴阳气血之盛衰。

《素问·脉要精微论》云:“四变之动,脉与之上下。以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下,阴阳有时,与脉为期;期而相失,知脉所分;分之有期,故知死时。微妙在脉,不可不察;察之有纪。从阴阳始,始之有经;从五行生,生之有度;四时为宜”。这说明人体正常脉象是随着自然界阴阳消长的规律而变化,每时每刻都应与自然界的“四时节序”相应合,即所谓“四时为宜”。如果与“四时节序”不相应合,则为“”。“”则为病态。同时从不相应合中去探求其原因,以取得诊断的结果。因之,四时阴阳五行的“四时节序”便成为《内经》诊脉与人体病态规律的纲领之一。

《内经》诸多篇章多次提及四时五脏脉”,如《素问·阴阳别论》云:“鼓一阳曰钩,鼓一阴曰毛,鼓阳胜急曰弦,鼓阳至而绝曰石,阴阳相过曰溜”《素问·平人气象论》云:“春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微软弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平”《素问·玉机真脏论》云:“春脉如弦……夏脉如钩……秋脉如浮……冬脉如营”《素问·宣明五气论》云:“肝脉弦,心脉钩,脾脉代,肺脉毛,肾脉石,是谓五藏之脉”《素问·脉要精微论》云:“以春应中规夏应中矩,秋应中衡,冬应中权”后世一般都遵循《内经》的说法,将时脏脉分为弦、钩、代(缓)、毛(浮)、石(营)5种。但“钩脉”之名称已少用,代之以洪脉。明·李中梓在《诊家正眼》说:“钩即是洪,名异实同

2013 年成都老官山汉墓出土医简 920 支,经研究后可分为9种医书,其中《敝昔诊法》《诊治论》《逆顺五色脉藏验精神》三种是以论述诊法为主的专书,这批医简与扁鹊关系密切。其中《敝昔(扁鹊)诊法》中有“五色通天,脉之出入与五色相应也,犹响之应声也,影之随形。”“黑色之甬(通)天为□”;“白色之甬(通)天为□”;“金之通天气为天府,客色为□”;“肾甬(通)天为冬”等等。《史记·扁鹊仓公列传》:“庆有古先道遗传黄帝、扁鹊之脉书,五色诊病,知人生死,决嫌疑,定可治,及药论书,甚精”虽无五色诊的具体内容,但起码说明了先秦时已有中医诊法专书,脉诊和望色是诊病最重要的方法。且《难经》以五脏、五色、五味、五声归类组成系统,皆指出了五脏、五色与外界的整体关系,说明在此时以扁鹊为代表的医家已将五行、五色、五方、五脏、气血等相互联系起来,形成了较为系统的五行色诊、脉诊理论。

在老官山《敝昔诊法》中也多次出现五行相乘脉诊的理论描述,如第18条条文中有“□黄乘仓是□”;第 48 条条文中“敝昔曰,所谓五色者,脉之青白相乘者,脉”,第 52 条“赤乘仓曰消渴可治 面黑紫”等等,大致可以看出五行五色相乘的基础理论,但由于脱简的原因,其具体完整的描述还未能全部理清。《千金翼方·色脉》理“冬见赤气,暴死”与老官山汉墓医简第 49 条“赤乘黑不治,以冬死”的描述相同。

根据《内经》记载,时脏脉有平、病、死脉之别,故其形态亦有不同。关于平脉的形态,《素问·平人气象论》和《素问·玉机真脏论》有详细的描述。《平人气象论》特别强调平脉应有胃气。脉有胃气,则现柔和、雍容、和缓之状。对平脉的形成原理,《黄帝内经》从天人相应的观点出发,根据自然界木、火、土、金、水五行之气的运行变化规律,以及这种变化所造成的气候特点对自然界和人体生理、病理及脉象变化的影响进行了阐释。如《玉机真脏论》说:“春脉者肝也,东方木也,万物之所以始生也,故其气来,软弱轻虚而滑,端直以长,故曰弦,反此者病”人体是以五脏为中心的有机整体,人体的五脏在适应自然界气候变化的过程中,各有与本脏相通应的时令,而在与本脏相通应的时令里其功能活动旺盛,即肝气旺于春,心气旺于夏,脾气旺于长夏,肺气旺于秋,肾气旺于冬。因此,在每个季节里,活动旺盛的藏气则反映于脉象。这就是四时五藏脉形成的基本原理。

《素问·平人气象论》和《玉机真脏论》亦详细地记载了五脏病脉。《平人气象论》特别强调病脉为少“胃气”之脉;《玉机真脏论》将每个病脉分为太过与不及两种,“如果脉气来时应指充实有力而强劲,这叫太过,主病在外;如果脉气来时应指不充实而软弱无力,叫做不及,主病在里。”从脉的形态上看,脉有“胃气”指脉象显现柔和、雍容、和缓之状,其物质基础是谷气充足,故杨上善在《太素》将“胃气”注为“谷气”。胃为水谷之海,是人体气血生化之源,健康人的正气来源于胃。某一个脏腑因自然界气候变化的影响在本脏相通应的时令里活动旺盛,如果“谷气”供应充足,就不会发生过度消耗的情况;而“谷气”供应不足,则会发生病变,而出现少“胃气”的脉象。所以《平人气象论》云:“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死,胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病”杨上善云:“肝无谷气,致令肝脉独见,故死也

死脉是病情危重而预后不良的征象,即真脏脉。《平人气象论》与《玉机真脏论》中详细描述了真脏脉的形态。《平人气象论》还以胃气的有无来判断时脏脉是否为死脉。《伤寒论·平脉法》举“”“”脉为例,阐述了“四时脉法”的死脉之机,云:“肝者木也,名厥阴,其脉微弦,濡弱而长,是肝脉也。肝病自得濡弱者,愈也。假令得纯弦脉者,死。何以知之?以其脉如弦直,此是肝脏伤,故知死也”又:“心者,火也,名少阴,其脉洪大而长,是心脉也。心病自得洪水者愈也。假令脉来微去大,故名反,病在里也;脉来头小本大,故名复,病在表也;上微头小者,则汗出;下微本大者,则为关格不通,不得尿,头无汗者可治,有汗者死。西方肺脉,其形何似?师曰:‘肺者,金也,名太阴,其脉毛浮也。肺病自得此脉,若得缓迟者皆愈;若得数者则剧,何以知之?数者南方火,火克西方金,法当痈肿,为难治也。’

四时分主五脏,各有本脉,而皆以胃气为本。胃气少则病,若无胃气则病危,胃气绝则死。所谓脉有胃气”,即具“和缓悠扬”之意,《平脉法》此二条互文见意。叙述“四时脉象”的愈、死、难治等预后及“四时脉”以“胃气为本”的精神,为了使人明了,《平脉法》又云:“二月之时,脉当濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。二月肝用事,肝属木,脉应濡弱,反得毛浮脉者,是肺脉也,肺属金,金来克木,故知至秋死。他皆仿此”即将四时、五行、脉象、藏象、生死等理论紧密结合起来,从而继承与发展了《内经》“四时脉法”的理论。

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