桂枝汤合方辨治杂病的思路与方法

中医药方便 2019-06-30

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第 1134 期

作者 / 王付河南中医学院经方研究所

编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 张芊芊

张仲景著《伤寒杂病论》为何设诸多病变用发汗方药治疗后发生新的变化？为何同用发汗方药而出现不同的心、肺、肾、脾胃、膀胱、大肠等病证？其论述的辨治思维是什么？为何论述用发汗方药治疗出现的变化病证为切入？其在临床实际中有何特殊指导意义？结合临床治病体会，笔者认为五脏六腑病变皆可与太阳中风证相兼，辨治病证若能以桂枝汤为基础方，并能因病变而合方应用，则能取得最佳治疗效果。于此试将合方辨治思路与方法探讨于次，以抛砖引玉。

1 方药解读

1.1 诠释用药要点：方中桂枝辛温解肌发汗；芍药酸寒益营敛阴止汗；生姜辛温发汗解表，调理脾胃；大枣、甘草益气和中。又，方中用桂枝、生姜辛温，桂枝偏于温通，生姜偏于辛散；芍药味酸补血敛阴；大枣、甘草益气，大枣偏于补血，甘草偏于生津。桂枝与生姜配伍，旨在辛散，与大枣、甘草配伍，旨在补益；又，大枣、甘草配桂枝、生姜旨在化阳助卫，配芍药旨在化阴益营；方药相互为用，以发汗解肌，调和营卫为主，兼以补益。根据桂枝汤方药组成，既可辨治表证，又可辨治里证。

1.2 剖析方药配伍：桂枝与生姜属于相须配伍，增强解肌发汗，调理脾胃；桂枝与芍药、生姜属于相反配伍，发敛同用，芍药制约桂枝、生姜辛温发汗伤津，桂枝制约芍药敛阴留邪；大枣与甘草属于相须配伍，增强补益中气；芍药与大枣、甘草属于相使配伍，芍药助大枣、甘草益气化血，大枣、甘草助芍药补血化气；桂枝与大枣、甘草属于相使配伍，桂枝助大枣、甘草辛甘化阳，大枣、甘草助桂枝益气温中。

1.3 权衡用量比例：桂枝与芍药用量比例是1∶1，提示药效发汗与敛汗之间的用量调配关系，以治营弱卫强；桂枝与生姜用量比例是1∶1，提示药效通经与发汗之间的用量调配关系，以治卫强；甘草与大枣用量比例关系1∶5，提示药效益气与生津之间的用量调配关系，以治气虚；桂枝与大枣、甘草用量比例是3∶10∶2，提示药效辛温解肌与益气之间的用量调配关系，以治阳虚；芍药与大枣、甘草用量比例是3∶2∶10，提示药效益营敛阴与益气生津之间的用量调配关系，以治营弱。又，方中用药5味，辛温药2味如桂枝、生姜，用量总和是18g；补益药3味如芍药、大枣、甘草，用量总和是45g；桂枝、生姜既可解表又可治里，芍药、大枣、甘草以治里为主，其用量比例是2∶5，从用量分析方药主治，病是太阳中风证，或脾胃虚弱证。

2 合方思路

在通常情况下辨治表里兼证，病以表证为主者治当先表，以里证为主者治当先里，表里俱重者且当表里同治；可在多年临床实践中发现，病变即使以表证为主其治也要兼顾于里，或即使以里证为主也要兼顾于表，以此才能取得最佳治疗效果。

2.1 太阳中风证病变及心

2.1.1 太阳中风证与心热证：太阳中风证病邪可乘心有蕴热而侵入，或心热证而影响肌表营卫固护又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与心热证。或心有蕴热，心气失和未能协调于营卫，或营卫受邪而侵袭心，可演变为太阳中风证与心热证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心热证如心烦或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄。对此既要治太阳中风证又要治心热证。可选用桂枝汤与栀子豉汤合方，药用：栀子14g，香豉10g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，炙甘草6g。方以栀子豉汤清心泻热，以桂枝汤解肌燮汗。

2.1.2 太阳中风证与心阳虚证：太阳中风证病邪可乘心阳虚弱而侵入，或心阳虚弱而不能温固肌表又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与心阳虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心阳虚证如心悸，或心痛，手足不温，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治太阳中风证又要治心阳虚证。可选用桂枝汤与桂枝加附子汤合方，药用：桂枝18g，白芍18g，生姜18g，大枣24枚，附子5g，炙甘草12g。方以桂枝加附子汤温补心阳，以桂枝汤解肌燮汗。又，桂枝汤与桂枝加附子汤相重复的药有5味，亦即桂枝加附子汤是桂枝汤加附子而成，选择两方相重复药用量之和。

2.1.3 太阳中风证与心血虚证：太阳中风证病邪可乘心血亏虚而侵入，或心血亏虚而不能滋荣肌表营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与心血虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心血虚证如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治太阳中风证又要治心血虚证。可选用桂枝汤与酸枣仁汤合方，药用：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g，大枣12枚，炙甘草6g。方以酸枣仁汤养心安神，以桂枝汤解肌燮汗。

2.1.4 太阳中风证与心阴虚证：太阳中风证病邪可乘心阴不足而侵入，或心阴不足而不能滋荣肌表营卫又被寒邪侵袭。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有心阴虚证如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数。对此既要治太阳中风证又要治心阴虚证。可选用桂枝汤与百合地黄汤和芍药甘草汤合方，药用：百合14g，生地黄50g，桂枝9g，芍药21g，炙甘草18g，生姜9g，大枣12枚。方以百合地黄汤和芍药甘草汤合方滋补心阴，以桂枝汤解肌燮汗。

2.2 太阳中风证病变及肝

2.2.1 太阳中风证与肝热证：太阳中风证病邪可乘肝有蕴热而侵入，或肝热证而影响肌表营卫疏泄又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肝热证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝热证如情绪急躁，或情绪低落，胁痛，头痛，目赤，耳肿，舌质红，苔黄。对此既要治太阳中风证又要治肝热证。可选用桂枝汤与栀子柏皮汤合方，药用：栀子15g，黄柏6g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚。方以栀子柏皮汤清泻肝热，以桂枝汤解肌燮汗。

2.2.2 太阳中风证与肝寒证：太阳中风证病邪可乘肝阳不足而侵入，或肝阳不足而不能温煦营卫而被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肝寒证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝寒证如胁痛，或胀痛，头痛，舌质淡，苔薄白。对此既要治太阳中风证又要治肝寒证。可选用桂枝汤与吴茱萸汤合方，药用：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g。方以吴茱萸汤温肝散寒，以桂枝汤解肌燮汗。

2.2.3 太阳中风证与肝血虚证：太阳中风证病邪可乘肝血不足而侵入，或肝血虚弱不能滋养营卫而被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肝血虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝血虚证如头晕目眩，失眠，多梦，指甲凹陷，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治太阳中风证又要治肝血虚证。可选用桂枝汤与胶艾汤合方，药用：川芎6g，阿胶6g，炙甘草9g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，桂枝9g，生姜9g，大枣12枚。方以胶艾汤滋补肝血，以桂枝汤解肌燮汗。

2.2.4 太阳中风证与肝阴虚证：太阳中风证病邪可乘肝阴不足而侵入，或肝阴亏虚不能滋养营卫而被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肝阴虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肝阴虚证如胁痛，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数。对此既要治太阳中风证又要治肝阴虚证。可选用桂枝汤与百合鸡子汤和芍药甘草汤合方，药用：百合14g，鸡子黄1枚，桂枝9g，白芍21g，炙甘草18g，生姜9g，大枣12枚。方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋阴补血，以桂枝汤解肌燮汗。

2.3 太阳中风证病变及脾胃

2.3.1 太阳中风证与脾胃郁热证：太阳中风证病邪可乘脾胃郁热而侵入，或脾胃郁热而影响肌表营卫固护又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与脾胃郁热证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有脾胃郁热证如胃脘不适，心下灼热，或烧心，牙痛，舌质红，苔黄。对此既要治太阳中风证又要治脾胃郁热证。可选用桂枝汤与泻心汤和栀子厚朴汤合方，药用：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚。方以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以桂枝汤解肌燮汗。

2.3.2 太阳中风证与脾胃虚寒证：太阳中风证病邪可乘脾胃虚寒证而侵入，或脾胃虚寒证而影响肌表营卫固护又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与脾胃虚寒证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有脾胃虚寒证如胃痛，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白。对此既要治太阳中风证又要治脾胃虚寒证。可选用桂枝汤与理中丸合方，药用：人参9g，白术9g，干姜9g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草9g，生姜9g，大枣12枚。方以理中丸温补脾胃，以桂枝汤解肌燮汗。

2.3.3 太阳中风证与脾胃气阴两虚证：太阳中风证病邪可乘脾胃气阴两虚而侵入，或脾胃气阴两虚而不能和协于外又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与脾胃气阴两虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有脾胃气阴两虚证如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热。对此既要治太阳中风证又要治脾胃气阴两虚证。可选用桂枝汤与麦门冬汤合方，药用：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚。方以麦门冬汤益气养阴，以桂枝汤解肌燮汗。

2.4 太阳中风证病变及肺

2.4.1 太阳中风证与肺热证：太阳中风证病邪可乘肺热而侵入，或肺热证而影响宣发肌表营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肺热证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺热证如咳嗽，或气喘，或黄痰，舌质红，苔黄。对此既要治太阳中风证又要治肺热证。可选用桂枝汤与泽漆汤合方，药用：半夏12g，紫参15g，泽漆150g，生姜15g，白前15g，黄芩、人参、桂枝各9g，白芍9g，炙甘草9g，大枣12枚。方以泽漆汤清泻肺热，以桂枝汤解肌燮汗。

2.4.2 太阳中风证与肺寒证：太阳中风证病邪可乘肺寒而侵入，或肺寒证而影响肌表营卫不能固护于外又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肺寒证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺寒证如咳嗽，或气喘，痰多色白，舌质淡，苔薄白。对此既要治太阳中风证又要治肺寒证。可选用桂枝汤与小青龙汤合方，药用：麻黄9g，桂枝9g，细辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚。方以小青龙汤温肺散寒，以桂枝汤解肌燮汗。

2.4.3 太阳中风证与肺阴虚证：太阳中风证病邪可乘肺阴亏虚而侵入，或肺阴虚而不能滋养于外又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肺阴虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺阴虚证如咳嗽，或气喘，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数。可选用桂枝汤与百合知母汤和百合地黄汤合方，药用：百合14g，知母9g，生地黄50g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚。方以百合知母汤和百合地黄汤合方益阴清热，以桂枝汤解肌燮汗。

2.4.4 太阳中风证与肺气阴两虚证

太阳中风证之病邪可乘肺气阴两虚而侵入，或肺气阴两虚而不能和协营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肺气阴两虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肺气阴两虚证如咳嗽，或气喘，五心烦热，倦怠乏力，舌质淡红。对此既要治太阳中风证又要治肺气阴两虚证。可选用桂枝汤与麦门冬汤合方，药用：麦冬168g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g。方以麦门冬汤益气养阴，以桂枝汤解肌燮汗。

2.5 太阳中风证病变及肾

2.5.1 太阳中风证与肾虚不固证：太阳中风证病邪可乘肾气不固而侵入，或肾气不固而不能温固营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肾虚不固证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾虚不固证如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软。对此既要治太阳中风证又要治肾气不固证。可选用桂枝汤与天雄散合方，药用：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚。方以天雄散益肾温固，以桂枝汤解肌燮汗。

2.5.2 太阳中风证与肾阳虚证：太阳中风证病邪可乘肾阳虚而侵入，或肾阳虚而不能温固营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肾阳虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾阳虚证如遗精滑泄，小便量多，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱。对此既要治太阳中风证又要治肾阳虚证。可选用桂枝汤与茯苓四逆汤合方，药用：茯苓12g，人参3g，生附子5g，干姜5g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚。方以茯苓四逆汤益气温阳，以桂枝汤解肌燮汗。

2.5.3 太阳中风证与肾阴虚证：太阳中风证病邪可乘肾阴虚而侵入，或肾阴虚而不能滋养营卫又被寒邪侵袭，可演变为太阳中风证与肾阴虚证。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾阴虚证如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。对此既要治太阳中风证又要治肾阴虚证。可选用桂枝汤与百合地黄汤和百合鸡子汤合方，药用：百合28g，生地黄50g，鸡子黄1枚，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚。方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋阴凉血，以桂枝汤解肌燮汗。

2.5.4 太阳中风证与肾阴阳俱虚证：太阳中风证之病邪可乘肾阴阳俱虚而侵入，或肾阴阳俱虚而不能温养滋荣营卫又被寒邪侵袭。根据病变及症状表现是太阳中风证伴有肾阴阳俱虚证如腰酸腿软，五心烦热，或手足不温，怕冷或怕热，倦怠乏力，舌质淡红。对此既要治太阳中风证又要治阴阳俱虚证。可选用桂枝汤与肾气丸合方，药用：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝9g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣12枚。方以肾气丸滋补阴阳，以桂枝汤解肌燮汗。

3 验案举隅

3.1 风湿性心脏病、室上性心动过速案：詹某，女，52岁，郑州人，有多年风湿性心脏病、室上性心动过速病史，近因受凉感冒而加重心悸前来诊治。刻诊：心悸，动则加剧，多梦，发热（体温38.3℃），恶寒，身体疼痛，自汗，盗汗，五心烦热，倦怠乏力，口渴，舌红少苔，脉细数。辨为太阳中风证与心阴虚证；治当解肌燮汗，养阴安神。予桂枝汤与百合地黄汤和芍药甘草汤合方加味，药用：百合14g，生地黄50g，桂枝10g，白芍21g，生姜10g，大枣12枚，酸枣仁45g，红参10g，知母10g，炙甘草18g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：药服3剂，体温即恢复正常，5剂后感冒症状解除，以前方6剂。三诊：心悸好转，盗汗减少，以前方6剂。四诊：病证稳定，未有明显不适，以前方6剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，治疗5个月，诸症状得到有效控制。随访1年，一切尚好。

用方体会：根据受凉感冒、汗出辨为太阳中风，再根据五心烦热、脉细辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因心悸、多梦辨为心神不安，以此辨为太阳中风与心阴虚证；方以桂枝汤解肌燮汗，益气和中；以百合地黄汤和芍药甘草汤滋心阴，养心血，益心气，加酸枣仁养心安神，知母滋阴清热，红参补益中气。方药相互为用，以取其效。

3.2 慢性前列腺炎案：许某，男，53岁，许昌人，有多年慢性前列腺炎病史，近因少腹拘急加重前来诊治。刻诊：少腹拘急，每周遗精2～3次，发热（体温正常），怕冷，汗出，腰酸，夜间尿频多至少3次，手足不温，倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮略弱。辨为太阳中风证与肾虚不固证；治当解肌燮汗，温阳固肾。给予桂枝汤与天雄散合方加味，药用：生川乌10g，白术24g，桂枝18g，龙骨10g，白芍10g，生姜10g，大枣12枚，乌药12g，益智仁12g，牡蛎24g，炙甘草6g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：汗出减少，怕冷好转，以前方6剂。三诊：仍有腰酸，倦怠乏力好转，加山茱萸15g，以前方6剂。四诊：腰酸好转，以前方6剂。五诊：每周遗精1次，夜间尿多止，以前方6剂。之后，以前方治疗40余剂，诸证解除，随访半年，一切尚好。

用方体会：根据发热、汗出辨为太阳中风，再根据遗精、夜间尿多辨为肾虚不固，因倦怠乏力辨为气虚，又因手足不温、口淡不渴辨为寒，以此辨为太阳中风与肾虚不固证。方以天雄散益肾温固止遗，以桂枝汤解肌燮汗，调和营卫，加乌药、益智仁温肾固涩止遗，牡蛎潜藏收敛，又加山茱萸酸敛温肾止遗。方药相互为用，以取其效。

3.3 阳痿、早泄案：钱某，男，38岁，郑州人，有6年阳痿、早泄病史，经多次检查均未发现明显器质性病变，内服药、针灸以及保健等方法均未达到治疗目的。刻诊：阳痿，早泄，动则汗出，身热，怕冷，手足不温，腰酸腿软，盗汗，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细弱。辨为太阳中风证与肾阴虚证；治当解肌燮汗，滋补肾阴。给予桂枝汤与百合地黄汤和百合鸡子汤合方加味：百合30g，生地黄50g，鸡子黄（煎药稍凉服用时加入鸡子黄）3枚，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，巴戟天24g，沙苑子24g，红参10g，山茱萸12g，水牛角30g，大枣12枚，炙甘草6g。6剂，第1次煎35分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服，每次服药加入1枚鸡子黄。二诊：盗汗减少，以前方6剂。三诊：怕冷好转，以前方6剂。四诊：手足较前温和，以前方6剂。五诊：阳痿、早泄好转，以前方6剂。六诊：阳痿、早泄基本恢复正常。之后，以前方治疗30余剂，诸证解除，随访1年，一切尚好。

用方体会：根据阳痿、早泄、腰酸辨为肾虚，再根据动则汗出、身热、怕冷辨为营卫虚弱，因口干咽燥、舌红少苔辨为阴虚，以此辨为太阳中风与肾阴虚证；方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋阴凉血，以桂枝汤解肌燮汗，加巴戟天温补阳气，沙苑子益肾固涩，红参益气固摄，山茱萸温肾固精，水牛角清热凉血益阴。方药相互为用，以取其效。

运用桂枝汤合方辨治寒热夹杂证：①太阳中风证与热证相兼，如太阳中风证是寒邪，病以口淡不渴，舌质淡，苔薄白为主；若在里夹有热证，在通常情况下辨相兼病证以口渴，舌质红，苔薄黄为主；②太阳中风证与阴虚证相兼，太阳中风证是寒邪，病以口淡不渴，舌质淡，苔薄白为主；若在里夹有阴虚证，在通常情况下辨相兼病证以口渴，舌红少苔为主。