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病例来源： 北京大学第三医院神经外科脑血管病专业组 （王涛教授、韩芸峰主治医师） 简要病史 李女士最近两年总感觉右侧颈部搏动感，情绪激动时更明显，自己无意中摸到右侧颈部、下颌骨后方似乎长了个肿块，且随着脉搏跳动明显，吓了一跳。赶快到医院检查，结果彩超、颈动脉CTA、DSA怀疑是颈动脉巨大动脉瘤！上网查询后得知，这种病做手术有血管破裂大出血、血管闭塞、大面积脑梗死、甚至生命危险。当地医院无法进行手术，辗转就诊于多家大医院均表示手术风险太大，经其他几家医院的医生一致推荐找到了北医三院神经外科王涛教授。 王涛教授和韩芸峰主治医师仔细询问了李女士的病情：近三个月患者伴有头晕、记忆力下降、对侧肢体间断乏力等症状，病程中无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍，无转颈、耸肩无力，无偏身感觉异常，无面部少汗等表现。 查体：右侧颈动脉三角区可触及大小约核桃、类圆形、质地韧、表面光滑、边界清楚、活动度好的搏动性肿物1枚，随颈动脉搏动明显，无震颤；后组颅神经及其他神经系统查体未见明显异常。 辅助检查：术前颈动脉彩超、颈动脉CTA+CTP、DSA及高分辨MRI提示右侧颈内动脉起始部巨大动脉瘤，头颅CTP提示右侧大脑灌注明显减低。术前常规检查颅脑磁共振DWI。 术前诊断：右侧颈内动脉颅外段巨大动脉瘤 王教授向李女士详细解释了目前的病情、诊断及手术相关情况，李女士积极配合进行了手术前的相关准备。针对李女士的复杂危重病情，神经外科主任杨军教授亲自组织全科疑难病例讨论，重点讨论和制定了相关手术方案及应急处置预案，认为王涛教授领衔的脑血管病专业组完全具备处置该例疑难复杂动脉瘤的能力和水平。同时，我院医务处领导积极协调相关临床和医技科室给予大力配合和支持，为手术的顺利进行给予保障。最终，李女士悬着的心终于踏实了下来，决定在北医三院进行手术治疗。 手术过程 1.麻醉：经口气管插管全麻；2.体位：仰卧，右肩垫高，头左旋，颈略后仰；3.切口：胸锁乳突肌前缘直切口；4.显露：皮肤、皮下、颈阔肌、胸锁乳突肌前缘、颈动脉鞘——首先显露颈总动脉、硅酮吊带控制；向动脉瘤体流入道分离，于动脉瘤远心端分离流出道至颈内动脉远心端；分离颈外动脉；逐渐显露动脉瘤体及颈内动脉、颈外动脉、显露舌下神经并保护；5.阻断及血流重建：肝素化、提升血压，分别阻断颈内、颈外、颈总和甲状腺上动脉，剪开动脉瘤壁，放置转流管（提前穿入6mm肝素涂层带支撑环人工血管）；动脉瘤壁破坏严重，无法直接缝合成形，剪除后修剪流出道和流入道，先端端吻合人工血管和流出道，撤除转流管后再端端吻合人工血管和流入道；回血、排气、撤除阻断（阻断时长25min）、恢复正常血流。7.彻底止血，放置引流，皮内缝合关闭伤口；8.全麻苏醒、拔除气管插管返回普通病房。手术总出血约50ml。9.手术全程在脑氧监测及TCD双监测下进行，无脑缺血表现。 术后情况 术后生命体征平稳，引流第二天拔除；术后前三天一过性饮水呛咳、吞咽略困难，考虑与术中神经骚扰有关，经对症处理后好转；无声嘶；无转颈和耸肩障碍；复查颈部动脉CTA，提示动脉瘤完整切除、人工血管血流重建满意；复查头颅CTP提示右侧大脑灌注明显改善。复查颅脑磁共振DWI未见脑梗发生。术后1周，李女士顺利出院。 术后病理 送检动脉瘤壁粥样硬化斑块形成，继发夹层动脉瘤。 手术体会 该例颈内动脉颅外段巨大动脉瘤病情复杂、手术难度和风险极高，主要体现在以下几个方面 1.局部解剖复杂，重要结构包括：血管（颈总A、颈内A、颈外A、椎A、颈内V），神经（舌下N、迷走N及其分支、舌咽N、副N、颈交感干），腮腺，咽，喉等。手术若损伤重要结构，可能带来严重并发症。 2.动脉瘤远端位置高，接近颅底，如何有效控制流出道是手术成败的关键。 3.详尽的手术预案准备包括：单纯动脉瘤壁切除、直接缝合塑形；动脉瘤切除、人工血管移植；动脉瘤切除、血管结扎；动脉瘤夹夹闭。该例患者动脉瘤壁粥样硬化破坏严重，无法直接缝合成形，故选择了动脉瘤切除。但为了尽可能避免血管结扎引起大面积脑梗死等严重并发症，我们在控制住流出道的前提下，充分显露足够长度的流出道，为下一步人工血管移植创造了条件，并最终得以顺利实施。 4.人工血管移植术后短期内需警惕急性血栓形成、血管闭塞等情况，故术后肝素抗凝、抗血小板十分必要。且术后尽快安排CTA检查明确术后情况，必要时手术或介入再次干预。 北京大学第三医院神经外科 脑血管病专业组简介 北京大学第三医院神经外科脑血管病专业组由王涛教授领衔，在颈动脉狭窄手术治疗方面走在国内前列，在每年数百例颈动脉内膜斑块切除术(CEA)的基础上（包括高位狭窄、对侧闭塞、术中转流、补片成形、放疗后颈动脉狭窄、颈动脉闭塞、颈动脉狭窄合并冠脉狭窄的同期手术等），也经常收治一些外院转来的难治性颈动脉体瘤、颈动脉动脉瘤、颈动脉分叉部神经鞘瘤；同时常规开展脑动脉瘤手术夹闭、烟雾病搭桥等手术，团队积极倡导CEA手术在全国的普及，指导其他省市医院开展CEA手术，培养大量来自全国各地的颈动脉外科专项进修生。 |
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