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医友会•医案讨论:一次改变我用药思维的行医经历

2019-08-09  文文ap25

让中医成为一种生活方式。 青竹中医

第103篇,医路漫漫 青竹相伴。

文|苏木

来源|青竹医社

 导读 

上周六,青竹医社·医友会举办了第一期医案讨论会,在审核入群的医案中,我们精选了一则医案讨论,大家在群里分享了自己的见解,同时学到了各自的经验。现在带大家一起来“围观”这期讨论会吧~

医案

老年女性,75岁,肿瘤晚期长期服用吗啡止痛,造成肠蠕动减少。四十余天未大便,在医院灌肠每次只能排出一两块硬石头样黑色大便。

诊查:舌红瘦干燥无苔,脉弦紧沉取不弱。无明显烦躁不适,消瘦。切诊腹部硬如板状。深按可触及肠中燥屎。

主讲医生:中医科医生,医龄6年。

看到病案后,一位医友提出:济川煎加减 生白术30g。另外一位医友认为可以用调胃承气汤,还有医友认为用增液承气汤,亦有医友认为升降散合黄龙汤较为合适。

主讲医生:按照我以前,遇到病人,我的处方思路会偏于中医内科书本,在这个病例中不敢一开始就用泻下药,最多使用一个麻仁润肠丸,自从转路子开始看伤寒论,遇到这样的病例,我脑中想到了伤寒论第209条文:阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但必出头硬,必后溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也,欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。

我给老太太开的第一张处方是小承气汤(病人比较虚弱,不敢判断燥屎的程度,不敢用太峻猛的。)

处方:大黄10g(后下) 川朴30g  枳实15g  炒枳壳10g  1剂

  第一次诊治的舌象:

  服用小承气汤后第二天:

开始有肠鸣音与排气,大便没有动静,可以坐起来,但弯腰肚子就顶着难受。舌脉同前,听诊可听到金属撞击样的肠鸣音。

想用点猛药,纠结大柴胡还是大承气。病人无明显痞满燥实、燥热、大汗出、口渴的现象。看到病人状态想到了伤寒论条文320、321、322条。

320:少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

321少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。

322:少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

  第二次处方:

大黄20g(后下) 川朴80g  炒枳壳50g  枳实50g  芒硝25g

少量频服。嘱患者喝上一两口后过1,2分钟再喝一两口,直到有便意就不要再喝。晚上8,9点开始排大便,黑色硬石头状。

得知早上吃了肉包子和稀饭,精神状态好很多。第二天出院了。但还有问题没有解决,腹直肌还是硬板状。坐起来弯腰难受,感觉肚子还是没有完全排清。

继续用了2付调胃承气汤。嘱患者如果有硬的大便可以再喝,稀溏的话不要喝。并使用芍药 60g 炙甘草60g 炒麦芽60g 日常煎汤代茶饮。

听到这个治疗过程,一位医友感慨道:内经云大小不利治其标。

一个多礼拜后老人吃不下饭,一周左右没排便。干呕恶心,呕出大量白色清晰痰涎,饮水喜温热,能喝点羊奶,其他饮食不能进。舌象同前,舌下无明显静脉淤曲,脉象沉弦数。

一位医友认为可处方:升降散合大柴胡汤。

其他医友:我觉得出院后的症状遗留是因为,下之后过早的吃肉包子和油腻的东西,“食肉则复,过食则遗”如果下之后米油汤、粥善后,效果应该更佳

主讲医生:考虑以胃部痰饮为主,处以辛温为主的处方。茯苓100g 桂枝60g 炒白术30g 干姜20g 细辛3g 制附子15g 枳实30g 厚朴50g 大黄6g 黄精30g *2剂。

吃完第1付后,可以喝点小米汤,准备调点附子细辛的量。

其他医友意见:舌红无苔,舌体不算很瘦,舌面不算太干,明显的气阴两虚 运脾胃,益胃阴,兼肾阴,是正治。生地30石斛20山药30生谷麦芽30西洋参20(另煎)枳壳15生白术30鸡内金15木瓜15肉苁蓉30白芍15生甘草10苍术10

刘鸣老师:此患月余不便,虽食少亦应攻下(腹硬为据)唯苔少舌红,承气汤厚朴最为此舌之忌,若同时配以五汁饮、叶氏益胃之类与承气交替服用,或为万全之策。拙见。

医案讨论结束4天后,医生告诉了我们患者的新情况。

在此次医案讨论会中,各个医友对于处方用药亦有各自的看法。在讨论与交流中,大家是否学习到了?这便是我们举办医案讨论会的目的:共同交流,共同成长,提供真正有价值的讨论。

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