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让中医成为一种生活方式。 青竹中医 第103篇，医路漫漫 青竹相伴。 文｜苏木 来源｜青竹医社 导读 上周六，青竹医社·医友会举办了第一期医案讨论会，在审核入群的医案中，我们精选了一则医案讨论，大家在群里分享了自己的见解，同时学到了各自的经验。现在带大家一起来“围观”这期讨论会吧~ 医案 老年女性，75岁，肿瘤晚期长期服用吗啡止痛，造成肠蠕动减少。四十余天未大便，在医院灌肠每次只能排出一两块硬石头样黑色大便。 诊查：舌红瘦干燥无苔，脉弦紧沉取不弱。无明显烦躁不适，消瘦。切诊腹部硬如板状。深按可触及肠中燥屎。 主讲医生：中医科医生，医龄6年。 看到病案后，一位医友提出：济川煎加减 生白术30g。另外一位医友认为可以用调胃承气汤，还有医友认为用增液承气汤，亦有医友认为升降散合黄龙汤较为合适。 主讲医生：按照我以前，遇到病人，我的处方思路会偏于中医内科书本，在这个病例中不敢一开始就用泻下药，最多使用一个麻仁润肠丸，自从转路子开始看伤寒论，遇到这样的病例，我脑中想到了伤寒论第209条文：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但必出头硬，必后溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。 我给老太太开的第一张处方是小承气汤（病人比较虚弱，不敢判断燥屎的程度，不敢用太峻猛的。) 处方：大黄10g（后下） 川朴30g 枳实15g 炒枳壳10g 1剂 第一次诊治的舌象： 服用小承气汤后第二天: 开始有肠鸣音与排气，大便没有动静，可以坐起来，但弯腰肚子就顶着难受。舌脉同前，听诊可听到金属撞击样的肠鸣音。 想用点猛药，纠结大柴胡还是大承气。病人无明显痞满燥实、燥热、大汗出、口渴的现象。看到病人状态想到了伤寒论条文320、321、322条。 320：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。 321：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 322：少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。 第二次处方： 大黄20g（后下） 川朴80g 炒枳壳50g 枳实50g 芒硝25g 少量频服。嘱患者喝上一两口后过1,2分钟再喝一两口，直到有便意就不要再喝。晚上8，9点开始排大便，黑色硬石头状。 得知早上吃了肉包子和稀饭，精神状态好很多。第二天出院了。但还有问题没有解决，腹直肌还是硬板状。坐起来弯腰难受，感觉肚子还是没有完全排清。 继续用了2付调胃承气汤。嘱患者如果有硬的大便可以再喝，稀溏的话不要喝。并使用芍药 60g 炙甘草60g 炒麦芽60g 日常煎汤代茶饮。 听到这个治疗过程，一位医友感慨道：内经云大小不利治其标。 一个多礼拜后老人吃不下饭，一周左右没排便。干呕恶心，呕出大量白色清晰痰涎，饮水喜温热，能喝点羊奶，其他饮食不能进。舌象同前，舌下无明显静脉淤曲，脉象沉弦数。 一位医友认为可处方：升降散合大柴胡汤。 其他医友：我觉得出院后的症状遗留是因为，下之后过早的吃肉包子和油腻的东西，“食肉则复，过食则遗”如果下之后米油汤、粥善后，效果应该更佳 主讲医生：考虑以胃部痰饮为主，处以辛温为主的处方。茯苓100g 桂枝60g 炒白术30g 干姜20g 细辛3g 制附子15g 枳实30g 厚朴50g 大黄6g 黄精30g *2剂。 吃完第1付后，可以喝点小米汤，准备调点附子细辛的量。 其他医友意见：舌红无苔，舌体不算很瘦，舌面不算太干，明显的气阴两虚 运脾胃，益胃阴，兼肾阴，是正治。生地30石斛20山药30生谷麦芽30西洋参20（另煎）枳壳15生白术30鸡内金15木瓜15肉苁蓉30白芍15生甘草10苍术10 刘鸣老师：此患月余不便，虽食少亦应攻下（腹硬为据）唯苔少舌红，承气汤厚朴最为此舌之忌，若同时配以五汁饮、叶氏益胃之类与承气交替服用，或为万全之策。拙见。 医案讨论结束4天后，医生告诉了我们患者的新情况。 在此次医案讨论会中，各个医友对于处方用药亦有各自的看法。在讨论与交流中，大家是否学习到了？这便是我们举办医案讨论会的目的：共同交流，共同成长，提供真正有价值的讨论。 |
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