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前言
浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，由朱永坚主任负责牵头。经过十余年的发展，取得了较大成绩，尤其在脊柱脊髓微创外科方面颇有特色（显微镜，或联合内镜，单独内镜），脊柱退变性疾病的后路经皮内镜手术在国内有较高声誉。同时，也对严重的颈椎退变疾病，开展经典的颈椎前路和后路手术。在对脊髓进行彻底减压的同时，维护脊柱稳定还是相当重要。本期开始系列报道科室脊柱脊髓亚专业组的相关病例，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科脊柱亚专业同道的指导，交流，以期推动我国脊柱神经外科的共同提高。 
病史简介
患者半月前单位体检时发现T11-12水平左侧椎旁占位，无明显不适体征，仅拍击背部时出现轻微酸胀感，无明显疼痛，发热等，当地医院磁共振提示：T11-12水平椎体旁肿块，神经鞘瘤首先考虑。患者四肢肌力及肌张力正常。现患者为求进一步诊治入浙江大学医学院附属第二医院，门诊拟“胸椎管内外肿瘤，神经鞘瘤？”收治入院。入院查体：神清，四肢自主活动，肌力V级，双下肢深、浅感觉正常，肌张力正常，病理征阴性。
图1.术前胸椎增强磁共振（A）（B）提示T11-12左侧，左肾上极与左膈之间见团块状异常信号，T1WI等信号，T2WI混杂信号，增强后延迟强化，内见无强化囊变区，病变局部突入椎间孔内，边界清。影像学考虑：T11-12左侧神经鞘瘤。入院后完善检查，科室讨论认为患者T11-12左侧椎旁椎管内外占位，诊断考虑神经鞘瘤，Eden IV型，可采用经肌间隙入路一期切除。术中患者取俯卧位，C臂机定位后，以T11-12椎体间隙水平为中心左侧中线旁开3cm长约7cm直切口，切开皮肤及肌肉筋膜，经肌肉间隙到达左侧T11-12横突间椎板外侧缘，双向牵开器牵开，剥离筋膜后即见肿瘤，显微镜下肿瘤表面电凝烧灼预止血后，沿内向外纵行切开最外层鞘膜，即见黄白色肿瘤内容物向外翻出，神经剥离子稍分离包膜与肿瘤分界后，向双侧悬吊鞘膜。肿瘤质地脆，血供较丰富，先行瘤内切除减压后，神经剥离子沿外膜分离残存肿瘤，作分块切除，突入扩大椎间孔内的肿瘤也沿外膜分离后掏除。肿瘤整体约6×7×7cm大小，切除后可见完整的胸膜壁层，创面严密止血后生物蛋白胶局部止血，逐层缝合肌肉，皮内缝合皮肤，术中出血400ml左右，未输血。术后患者恢复顺利，3天后出院。
术后复查磁共振增强（图2）检查，提示T11-12左侧椎管内外肿瘤全切除，无肿瘤残余。术后VRT重建（图3）提示局部椎板、横突关节突及肋骨等结构完整，手术未造成骨质破坏。
图2. 术后磁共振复查,提示肿瘤全切除，未见肿瘤残余。
图3. 术前术后VRT重建提示手术无明显骨质破坏。
免疫组化：PR -，EMA -，S-100 +++，MBP -，GFAP +++，STAT6 -，CD34 灶性+，CD99 -，Bcl-2 局灶弱+，Ki-67 个别+。椎管内外沟通肿瘤多呈哑铃型，常见沿着神经根的走行方向占据两个腔隙包括硬脊膜内、硬脊膜外、椎间孔区以及椎旁间隙[1]。目前最常用的分型是Eden分型，根据肿瘤占位和硬膜、椎孔的结构关系，共分成四型（图5），可作为不同手术治疗策略的决策依据[2-4]。
图5.哑铃状肿瘤Eden分型；Type1：累及硬脊膜内外；Type2:累及硬脊膜内外及椎旁；Type3：累及硬脊膜外及椎旁；Type4：累及椎间孔及椎旁。根据本病例的影像学特征，此病人属于Eden IV型，对于此类肿瘤，传统的手术入路包括半椎板或全椎板结合小关节突的磨除来切除肿瘤，近年来随着微创手术的不断深入，胸腔镜入路、单纯肌间隙入路等不断涌现。其原则和目标应该是确保最大安全前提下以最小的创伤代价、尽可能完全地切除肿瘤[5,6]。单纯胸腔镜入路，即胸腔镜直视下进行突入胸腔部分肿瘤的切除，但经此入路缺点是处理椎孔内部分比较困难，存在对肿瘤的过度牵拉导致脊髓损伤的风险，因此有学者建议在进行椎管内部分肿瘤切除后再处理胸腔部分[7]。但是术中手术体位的更换会无形中增加病人风险，以及术后的胸腔引流也增加病人的不适体验[7,8]。半椎板联合小关节突的大部分切除有助于肿瘤显露以及确保切除的安全彻底性，但其对脊柱的骨性稳定造成较大破坏，需一期行脊柱内固定，这也势必导致病人更大的创伤以及更高的医疗费用[9]。对于此类Eden IV型椎管内外沟通的神经鞘瘤病人，单纯肌间隙入路不失为一种微创有效的手术方法，可一期进行肿瘤的全切。手术要点为：1.以垂直于肿瘤同侧关节突的中线旁入路，经肌间隙直达显露肿瘤；2.术中区分、悬吊肿瘤的外层包膜后，分块瘤内减压后再沿包膜寻找边界做进一步切除；3.突入椎间孔的部分，可调节显微镜的视角，以带角度的抓钳或剥离子作包膜内掏除；4.对突入椎孔内较深者，可向内部分磨除上下关节突之间的椎板峡部增加显露、以利切除。根据我们的经验，上述保留包膜的切除法，不会增加肿瘤的残留或复发几率，悬吊硬膜的方法有助于肿瘤分离及减少椎旁静脉的渗血，既可降低肿瘤切除难度、又可避免对出口伴行神经、血管的误伤，增加的切除肿瘤的安全程度。1. Li C , Ye Y , Gu Y , et al. Minimally invasive resection of extradural dumbbell tumors of thoracic spine: surgical techniques and literature review[J]. European Spine Journal, 2016, 25(12):4108-4115.
2. Bobinski L , Henchoz Y , Sandu K , et al. Single stage transforaminal retrojugular tumor resection: The spinal keyhole for dumbbell tumors in the cervical spine[J]. Surgical Neurology International, 2015, 6(1):53.3. Jiang L , Lv Y , Liu X G , et al. Results of surgical treatment of cervical dumbbell tumors: surgical approach and development of an anatomic classification system.[J]. Spine, 2009, 34(12):1307.4. 祝斌, 刘晓光, 姜亮. 脊柱哑铃形肿瘤的分型与治疗进展[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20(8):696-699.5. Huang Y , Wang Z , Chen Z , et al. Posterior Hemi-/Laminectomy and Facetectomy Approach for the Treatment of Dumbbell-Shaped Schwannomas in the Subaxial Cervical Spine: A Retrospective Study of 26 Cases[J]. European Neurology, 2017, 78(3-4):188-195.6. Nam K H , Ahn H Y , Cho J S , et al. One Stage Posterior Minimal Laminectomy and Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) for Removal of Thoracic Dumbbell Tumor[J]. Journal of Korean Neurosurgical Society, 2017, 60(2):257-261.7. Chen X , Ma Q , Wang S , et al. Surgical treatment of thoracic dumbbell tumors[J]. European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 2018.8. Barrenechea I J , Fukumoto R , Lesser J B , et al. ENDOSCOPIC RESECTION OF THORACIC PARAVERTEBRAL AND DUMBBELL TUMORS[J]. Neurosurgery, 2006, 59(6):1195???1202.9. Sowash M , Barzilai O , Kahn S , et al. Clinical outcomes following resection of giant spinal schwannomas: a case series of 32 patients.[J]. Journal of Neurosurgery Spine, 2017, 26(4):1.（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科高炜研究生整理，朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）
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