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四逆散出自《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散方由甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药组成。现代多宗吴琨“少阴病四逆者，此方主之。此阳邪传至少阴，里有热结，则阳气不能交接于四末，故四逆不温耳”及《医宗金鉴》“此本肝胆之剂，而少阴用之者，为水木同源也”之说，而主治阳气郁结于里之“热厥证”。笔者认为以上认识均有牵强附会之嫌，实质上四逆散为疏肝理气止痛良方。《伤寒杂病论义疏》将其列入少阳篇，谓：“少阳病气上逆，令胁下痛，痛甚则呕逆，此为肝胆不降也，柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之。”笔者认为这条方证比“少阴病四逆”、“热厥证”更符合临床实际。在临床上使用四逆散多年，至今尚未遇见里有热结而出现四肢厥冷者。真正因里热炽盛引起的四肢厥冷，则可用白虎汤主之，腑实则用大承气汤。以药测证，疏肝理气实为四逆散之主要功效。据此，应更名为柴芍枳甘汤更为贴切。 笔者在临床上用柴芍枳甘汤时，常用枳壳易枳实，因柴芍枳甘汤多用于肝胃气滞、胀满疼痛之症，这类病证多为内伤杂病，特别以妇女为多见，因其病体多弱之故。枳实性重，主沉降下行消坚，多用于新病体实之人，不宜久服。枳壳性和缓，主升，多用于久病体弱之人，可以常服。其剂量为柴胡、枳壳各15g，白芍20g，甘草10g。方中柴胡疏肝解郁为君，枳壳理气宽中为臣，白芍、甘草柔肝缓急止痛为佐使。以该方加味广泛用于肝胆、胃肠气滞疼痛，疗效显著。胁胀痛者加香附、木香、延胡索、川芎；有热加郁金、丹皮、栀子；胸痛者加瓜壳、郁金、延胡索；胃脘胀痛、干呕、呃逆者合小陷胸汤，胃脘痞满疼痛者合半夏泻心汤，肝郁脾虚、胃脘胀痛者合香砂六君子汤；黄疸加茵陈、栀子、大黄、板蓝根、郁金、山楂、麦芽；腹痛腹泻者合痛泻要方；妇女水肿、小便不利者加白术、香附、泽泻、桂枝、益母草；腰胀痛者加香附、木香、续断、小茴香；阳痿加川牛膝、蛇床子、淫羊藿、丹参、当归、香附、小茴香、蜈蚣。另外，胆囊炎加虎杖、郁金、木香、山楂、麦芽；胆石症加金钱草、鸡内金、虎杖、郁金、大黄；胰腺炎加大黄、半夏、黄芩、木香；胆道蛔虫加川楝、乌梅、蜀椒；阑尾炎加黄柏、丹皮、桃仁、苡仁、大黄。 病案举例： 例1：唐某，女，67岁，2000年5月3日初诊。患者上腹部隐痛3年，胃镜示：慢性浅表性胃窦炎。服用吗丁啉、颠茄片、丽珠得乐等无明显疗效。刻诊：上腹部隐痛，喜按，时有呃逆，食谷不香，纳少，四肢倦怠，气短懒言，大便溏泄，日2～3次，口干喜热饮，舌质淡、苔薄白微腻，脉弦。证属脾虚肝郁，治宜健脾益气，舒肝和胃。处方：党参、柴胡、枳壳各15g，白术、茯苓、白芍各20g，陈皮12g，半夏、木香、砂仁（后下）、甘草各10g，黄连6g，2日1剂。以水1500ml，煎取500ml，煎2次，每日分3次服。6剂后，腹痛减轻，饮食增加，呃逆已除。仍用前方去黄连加丹参15g再服4剂，腹已不痛，大便正常。予香砂六君子汤善后，服10余剂。随访半年，未见复发。 例2：杨某，男，37岁，2001年8月24日初诊。患者胃脘部阵发性隐痛半年余，曾服用胃舒平、胃必治、阿莫西林胶囊等疗效欠佳。胃镜示：慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。现症：上腹部胀满隐痛，阵发性发作，呃逆，饥饿时疼痛更甚，大便结，口干苦，舌质红、苔黄，脉弦数。证属肝气犯胃，肝胃郁热，治宜疏肝理气，清热和胃。处方：柴胡、枳壳、瓜壳各15g，白芍30g，半夏、木香各12g，延胡索20g，黄连、甘草各10g。煎服法同例1。4剂后胀痛、呃逆缓减，仍用上方加乌贼骨15g，6剂，诸症消失。嘱其禁食辛辣、酒，甜酸、生冷、硬食，随访至今未复发。 原载 刘世峰《传承中医》 |
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