【金匮要略】第六章第13条

医贵仁心 2019-09-01

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血痹虚劳病脉证并治第六

第13条

虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！

子恒试注

本条主要论述以阴血亏虚为主虚劳病的证治。阴虚则燥，血虚则热。肝血不足，筋脉失养，可见腹部拘急疼痛；心血不足，心失所养则惊悸；阴虚阳亢于上，迫血妄行可见鼻衄；心肾阴血不足，相火妄动故而梦失精，手足心烦热；四肢为脾所主，脾津不足，肌肉失却濡养而酸痛不止；肺阴亏虚，可见咽干口燥。脾胃为后天之本，气血阴阳不足均需从治疗脾胃入手，主方选择小建中汤，重用芍、饴酸甘化阴，桂、芍相伍调和阴阳，姜枣草补益脾胃。

清·尤怡《金匮要略心典》

此和阴阳调营卫之法也。夫人生之道，曰阴曰阳，阴阳和平，百疾不生，若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也。阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干、口燥，而实非阳之炽也。昧者以寒攻热，以热攻寒，寒热内贼，其病益甚。惟以甘酸辛药，和合成剂，调之使和，则阳就于阴，而寒以温，阴就于阳，而热以和，医之所以贵。识其大要也，岂徒云寒可治热，热可治寒而已哉。或问：和阴阳调营卫是矣，而必以建中者。何也？曰中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和。又中者，四运之轴，而阴阳之机也，故中气立，则阴阳相循，如环无端，而不极于偏。是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。

清·吴谦《医宗金鉴》集注

虚劳云云者，概虚劳之证而言也，非谓虚劳之证，止于此也，故下文有诸不足之说也。均主以小建中汤者，欲小小创建中虚之意，合下六节，皆论虚劳，各有所主之方也。

清·黄元御《金匮悬解》

里急者，乙木郁陷，迫急而不和也。木性喜达，郁而欲发，生气不遂，冲突击撞，是以腹痛。肝主筋，诸筋皆聚于节，生气失政，筋节不畅，故四肢酸疼。胆气上逆，胸肋壅塞，肝脉上行，升路郁阻，风木振摇，故心下悸动。子半阳生，木气萌蘖，而生意郁陷，不能上达，则欲动而梦交接，益以风令疏泄，是以精遗。风燥亡津，肺腑枯槁，故咽干口燥。风木善泄，肺金失敛，故血衄鼻窍。手之三阳，足之三阴，陷而不升，故手足烦热。手之三阳不升，则阳中之阳，陷于阴中，足之三阴不升，则阴中之阳，陷于阴中，故手足烦热。此以中气虚败，风木下陷，而相火上逆也。小建中汤，胶饴、甘、枣，补脾精而缓里急，姜、桂、芍药，达木郁而清风火也。

清·曹颖甫《金匮发微》

里急以下诸证，用小建中汤，此乃第一篇所谓治肝补脾之方治也。厥阴含少阳胆火，胆实则气壮而强，胆虚则气馁而悸。腹为足太阴部分，肝胆之火逆于太阴，则腹中痛。厥阴之脉络于阴器，胆火下泄，则梦失精。阴泄于下，脑应于上，则为衄。脾精不行于四肢，故四肢酸楚而手足烦热。脾精不上承，故咽乾而口燥。其病在脾，致病之由则为肝胆，此证肝胆俱虚而不任泻，故特出建中汤以补脾，使肝藏不虚，则胆火潜藏，岂能泄肾阴而伤脾藏，故又云：「肝虚则用此法」也。

清·沈明宗《张仲景金匮要略》

此营卫两济之方也。虚劳病非伤先天阴阳，即伤后天营卫，若伤后天中气，则营卫不充于五脏，脏腑无赖，精血渐衰，则脏脐各自为病，显证百出也。因营血不灌于冲脉，则逆气里急。肾阴不能既济，心包火气内动，则悸衄。肝脾不和则腹中痛。相火妄动，扰于阴中，则梦失精。营气不充于四肢，则四肢痠疼，手足烦热。胃津不输于上，则咽干口燥。此因中气不充，故显以上诸证，所以建中汤之桂枝行阳，芍药收阴，一阴一阳，和调营卫。以甘草、胶饴，一阴一阳，补和营卫，姜、枣一阴一阳，宣通营卫，俾营卫冲和，溉灌脏腑，而脏腑受济，则诸虚恢复也。盖营卫阴阳两建之方，欲补其血，则加归、芍之类。欲补其气，则加参、苠、甘、术之类。欲补其阴，则加地黄、知柏之类。欲补其阳，则加桂、附之类。以此类推，变化无穷矣。

附录《千金》用小建中汤方注证，以见此方之妙。

《千金》疗男女积冷气滞，或大病后不复常，苦四肢沉重，骨肉痠疼，吸吸少气，行动喘乏，胸满气急，腹背强痛，心中虚悸，咽干唇燥，面体少色，或饮食无味，胁肋腹胀，头重不举，多卧少起，甚者积年，轻者百日，渐致瘦弱，五脏气竭，则难可复常，六脉俱不足，虚寒乏气，少腹拘急，羸瘠百病，名曰黄芪建中汤，又有人参二两。

清·陈修园《金匮要略浅注》

阳虚之证，前论颇详，兹再约其大要，而出其方治。虚劳病如元阳之气不能内充精血，则营枯而虚，为里急，为悸，为衄，为腹中痛，为梦失精，如元阳之气不能外充四肢口咽，则气虚而燥，为四肢酸疼，为手足烦热，为咽干口燥，《内经》云：劳者温之，又云：调以甘味，小建中汤主之。

此为阳虚者，出其方也。然小建中汤调其阴阳，和其营卫，建其中气，其用甚广，附录尤注于后。

徐忠可云：劳字从火，未有劳症而不发热者也。又劳字从力，以火能蚀气，未有劳症而力不疲者也。人身中不过阴阳血气四字，气热则阳盛，血热则阴盛，然非真盛也。真盛则为血气方刚，而壮健无病矣。惟阴不能与阳和，阳不能与阴和，故变生以上数节所列之证，阴阳中更有阴阳之分，寒热互见，医者当如堪舆家按罗经以定子午，则各向之宜忌，以及兼针之可否，无不可按法而行矣。至于亡血失精，阴虚阳虚皆有之者，阴极能生热也，故见脉在浮大边，即当知阴不能维阳，肾为阴之主，务交其心肾，而精血自足。见脉在细小边，即当知阳不能胜阴，脾为阳之主，即补其中气，而三阳自泰。故仲景特拈此二大扇，以为后人治虚劳之准，至阴虚热极而燥，此虚劳之坏证也。朱奉议创出滋阴一法，授庸医以耽延时日，依阿附和之术，大失治虚劳正法。后人见滋阴亦有愈者，乃用参不用参，聚讼不已，岂知仲景以行阳固阴为主，而补中安肾，分别用之，不专恃参，不专滋阴，为恢恢游刃也哉？

按：阳虚阴虚，古人亦有是说，而朱紫之最混者薛立斋倡之，张景岳和之，至于今止知多寒者，可施芪术姜附等为阳虚，多热者，可施地冬归芍等为阴虚，而斯文扫地尽矣。余于前注，亦以阴虚阳虚分析，然而里急腹中痛，四肢酸疼，手足烦热，脾虚也。悸，心虚也。衄，肝虚也。男元犀按：血从清道出为鼻衄，从浊道出为吐血，下溢为便血，统属于冲任督之脉为病，以冲任督之脉，皆属于肝也。失精，肾虚也；咽干口燥，肺虚也。五脏皆属于阴，故谓阴虚之病。然《内经》云：脾为阴中之至阴。又云：阴病治阳。故先以温药建其脾土，而五脏皆循环而受益。谓为阳虚盖以阴之失阳而虚也。男元犀按：此注又从前注深层立论，阴虚阳虚分解，犹是为中人以下说法。

刘渡舟《金匮要略诠解》

本条是论述脾胃阴阳两虚的辨证论治。脾胃衰弱，阴血阳气来源不足，可发生元阳衰惫，虚阳上浮和营养不足三种病情，表现出阴阳失调、寒热错杂的证象。如偏于寒的，阳气不能温煦，阴血不能濡养内脏，则为里急腹中痛。如偏于热的，阴虚内热，虚阳浮动，则为手足烦热，咽干口燥，衄血，多梦失精。如气血虚少不能濡养肌肉，则为四肢酸疼；血不养心则为心悸。由上可知，在阴阳失调的病情中，补阴则碍阳，补阳必损阴，只有用甘温之剂以恢复脾胃的运化功能，脾胃运化正常，则阴阳气血来源充足，则阴阳平衡，营卫和调，而寒热错杂诸症状自然消失。用小建中汤是本治劳以甘之旨，使其温补牌胃，以滋生化之源，内调气血，外调营卫，则阴阳自在其中。方中桂枝辛温通行阳气，温中散寒；饴糖味甘而厚，缓急止疼，合芍药酸甘以化阴，合桂枝辛甘以化阳；芍药味酸，收敛阴血，养荣平肝；甘草甘平，调中益气；大枣补脾滋液；生姜健胃理气。此方调营卫、和阴阳，为何名以建中？曰：中者脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立则营卫流行，而不失治疗之意。

胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》

虚劳里急，就是虚劳病而有里急，里急就是我们方才讲的少腹里急，就是小肚子这两条肉拘急。悸，心跳，主要的他是一个血虚，津液虚、血虚，血不足以养心，心就跳的厉害。衄，鼻子出血。腹中痛，腹中痛与里急这是一致的，里急，小腹腹肌那样的拘挛，他这肚子也是要疼的，这个疼是一个里有寒呐。梦失精，这都是虚劳的一种情况喽。四肢酸疼，这个四肢酸疼他是桂枝汤证，桂枝汤治身疼痛。手足烦热，那么这个烦热，也是虚烦，是虚热不是实热。

咽干口燥，津液虚，但是也有热象，他是虚热。小建中汤主之，这个在后世医家遇到这个情形他不敢用，其实大错误。这个津液虚，你要不健胃是没法治的。但是有些他是不一样，比方大热，口干舌燥，那个津液虚，你去热就好了，那是一种白虎汤证，热结于里，那是实热的津液虚，你去热，津液就存在了，就好了，所以呢，白虎汤，白虎加人参汤，渴的厉害加人参都行的。真正的虚，什么虚，中虚，胃虚，这个胃虚不能够化水谷，这种津液虚，你要吃石膏，你不要他命了嘛，这地方你可分清了。

这个辨证啊，这个方剂的应用，你不掌握这个是没法用。你不是说这个桂枝汤就治咽干口燥，那你不还把人治死吗，可是在这种情形的咽干口燥，你非用它不可，你要用白虎汤，那就把人药死了。后世这个笼统辨证法子糟透了，那就是害人。哎呀，津液虚，得滋阴补肾，那是瞎闹。你这个胃虚怎么滋阴补肾，所以他不是滋阴，可是这个方子是不是个治这个病，确实治，这个我有经验，这个方子我常用。

我治一个肠结核，他高烧40度，可是他一系列的是小建中汤证，我给他吃了烧就退了，还非常好使，他这个虚热。古人他不管体温不体温的，他不知道啥体温，病人证候要是这个证候，尤其里急腹中痛，这是小建中汤一个主要证候，那么这个时候这个热像什么的你都别怕，给他小建中。他津液虚，他正是因为中气不好，就是胃气不好，那你尽管用这个方子，没错的。

那么尤其身体疼痛，这还得有表证，所以他还是以桂枝汤为基础加芍药饴糖这个方子，加芍药治腹挛急，这个腹肌挛急他治，也治肚子疼。饴糖这个药是个大温性药，你像我们用这个饴糖，这个份量你得用好，古人的一升，就咱们现在喝茶杯的一杯，咱们现在吃药，那古人叫吃一升，一次药吃多少，这个饴糖就得搁多少，吃这个药，饴糖搁少了就没用了，所以这个份量都有关系，怎么他用有效，我用怎么没效呢，你用没效有没效的道理。

这个地方很要紧，所以在临床上，方剂适应的证候，这是要紧的，这个你得把它搞清楚了，就不会有错误的，你别片面看问题，片面看问题就错了，你得整个看，这个方子很好。

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版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

全章内容

第1条：问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。

第2条：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

第3条：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。

第4条：男子面色薄者，主渴及亡血，猝喘悸，脉浮者，里虚也。

第5条：男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。

第6条：劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥。阴寒精自出，酸削不能行。

第7条：男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。