普济消毒饮治疗皮肤病案

作者   曾泽林

案例一

崔某，女，60岁，2019-08-12来诊，患者半个月前无明显诱因，出现头面颈部皮肤瘙痒，当时并未太在意，认为估计是什么过敏，于是自己在药店购买“氯雷他定、皮炎平”之类等内服外用药，使用一周之后不仅无明显好转，反而有严重趋向，颈部周围有水泡，抓痒后明显渗出，晚上瘙痒影响睡眠，痛苦不堪，经人介绍，求诊中医。刻诊：头面颈部皮肤粗糙，周围红肿，水泡，有明显渗出，大小便可，舌苔红，苔厚黄腻，脉弦滑。

辩证：湿热蕴结

治法：清热利湿解毒

主方：普济消毒饮加减—牛蒡子10、黄芩10、黄连10、甘草10、桔梗10、板蓝根20、连翘30、玄参20、 炒僵蚕10、桑白皮10、杏仁10、金银花30、赤小豆30，七剂，水煎服

二诊，患者服药完七剂，皮肤瘙痒已止，渗出基本结痂，舌仍红，苔薄腻，脉弦，效不更方，继续用药，原方再进七剂而愈。

案例二

近日治疗一钟姓女子，30岁，诉一个月来脸部瘙痒反复发作，入夜时更甚，每天自己服用一粒氯雷他定控制，昨夜使用新买面膜后，至今晨突起脸两脸部红肿灼热，瘙痒，干痛，无渗出，患者甚是惊慌，当时可以理解女性爱美之心切，无法出门，故求诊于我，说要尽快给她治好，现症：脸部红肿，口中异味，舌红，苔薄白，脉沉细，月经可，大小便无异常。

辨证：风湿热郁阻脸部肌肤，治以祛风清热利湿。

主方以普济消毒饮加减：牛蒡10、黄芩10、黄连10、甘草10、桔梗10、板蓝根20、连翘20、玄参20、升麻10、柴胡10、陈皮10、薄荷5、炒僵蚕10、蝉蜕10、石膏30，三剂。

患者由于住在附近，所以先拿了一剂去办公室熬，然后去上班了，等下午服完这剂，患者高兴的说：“效果非常好，吃完两次药脸上红肿基本消下去了，而且干痒明显减轻，以前听人家说中药很慢，我怎么比吃那些抗过敏的药还快。”望其脸，红肿已经消退，我自己也惊奇之，没想到症状消失的这么快。然后我说：“中药对了症就一口汤，古人云'一剂知，两剂已’，效果不慢的”。患者万分感谢，拿两剂药巩固而愈。

曾按

●辨证思路

《黄帝内经》云“诸热瞀瘈，皆属于火，诸痛疮痒，皆属于心”，该患者病已半月，病变部位以头面颈部周围明显，有水泡渗出，瘙痒，舌苔黄腻，脉弦滑，故诊为湿热蕴于上焦，头面颈部周围多以阳经经脉所过，故阳热旺盛，又舌苔黄腻，脉弦滑，《外科大成》曰：“风盛则痒．盖为风者．火之标也．凡风热客于皮肤．作痒起粟者，治宜疏风”盖风湿热相结，浸淫血脉，内不得疏泄，外不得透达，郁于肌肤腠理之间，发为红肿、瘙痒，渗出，故用普济消毒饮治之。方中连翘、牛蒡子疏风透热；黄芩、黄连、板蓝根苦寒清热解毒；又方中去柴胡、升麻、陈皮，加金银花、杏仁，桑白皮、赤小豆加强利湿之功。而病案二，患者并无脸部渗出，只见干痒红肿甚，《金匮要略》云“面赤为风”，热像明显，故加石膏30克，蝉蜕10，清热疏风，一剂而显，效如桴鼓。

关于普济消毒饮

普济消毒饮出自《东垣试效方》，该方治疗大头瘟病：“泰和二年，先师以进纳监济源税，时四月，民多疫疠，初觉憎寒体重，次传头面肿盛，目不能开，上喘，咽喉不利，舌干口燥，俗云大头天行，亲戚不相访问，如染之，多不救。张县承侄亦得此病，至五六日，医以承气加蓝根下之，稍缓。翌日，其病如故，下之又缓，终莫能愈，渐至危笃。或曰李明之存心于医，可请治之。遂命诊视，具说其由。先师曰：夫身半以上，天之气也；身半以下，地之气也。此邪热客于心肺之间，上攻头目而为肿盛，以承气下之，泻胃中之实热，是诛罚无过，殊不知适其所至为故……普济消毒饮子：黄芩、黄连各半两，人参三钱，橘红、玄参、生甘草各二钱，连翘、黍粘子、板蓝根、马勃各一钱，白僵蚕炒七分，升麻七分，柴胡二钱，桔梗二钱。”“共为细末，半用汤调，时时服之；半蜜为丸，噙化之，服尽良愈。”

该方用药较多，细细分析原方中可分几类，一类连翘、升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、牛蒡子疏风透热，解毒消肿，它们不仅能疏透表之风热邪毒，也有宣透气之热邪；二者气分的清热解毒药，黄芩、黄连、板蓝根、连翘皆为苦寒药，有清泄气热，解毒消肿的功效。第三类是利咽消肿止痛药，方中马勃，牛蒡子、生甘草，桔梗相配，有清利咽喉，消肿止痛之功效。四者为引经药，该原方治疗大头瘟，其特点头面肿，耳前耳后。头面部的经脉属阳明，升麻引药入阳明，柴胡引入少阳，桔梗为舟楫之药，载药上行，此三味药，皆可引药上行于颈部头面部，另陈皮理气行滞，配合僵蚕散结消肿，最后一味玄参滋阴降火解毒。全方为疏透清泄利湿，解毒消肿。故全方相合，有清热利湿解毒消肿治功效。

吴鞠通《温病条辨》对普济消毒饮的看法，在其上焦篇第18条云：“温毒咽痛，喉肿，耳前耳后肿，颊肿，面正赤，或喉不痛，但外肿，甚则耳聋，俗名大头瘟，虾蟆瘟，普济消毒饮去柴胡、升麻主之。初起一、二日，在去芩连，三四日加之佳。”由此可以看出，吴鞠通主张在普济消毒饮去柴胡、升麻，其理由在分注中进一步说明“去柴胡、升麻者，以升腾飞越太过之病，不当再用，总走上焦，开天气，肃肺气，岂须用升、柴直升经气耶？去黄芩、黄连者，芩连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也。”从这段可以看出，吴鞠通认为柴胡、升麻是升提发散之药，而大头瘟是外感时毒，毒邪上攻头面，如果再用升药就容易时上不之热加重。

但后世一些医家又认为不应该去升麻、柴胡，如在曹炳章编《增补评注温病条辨》中叶霖评注说：“此方有升、柴之升散，亦有芩、连之苦降，开合得宜，不得讥东垣之误也。”而案一余认为患者有渗出，故去升麻、柴胡，而加杏仁、赤小豆、金银花、桑白皮增强利湿止功；而案例二，患者面赤风热较盛，需要让药升腾，以加强清热疏透之效，故并未去之。盖诸贤各家争论，不为不变之定律圭臬，临证可根据病家实际情况斟酌加减。

普济消毒饮原方不是汤剂，是散剂，“共为细末，半用汤调，时时服之”，用温水调服，“散者，散也。”，取其发散热毒之功能。并说应时时服之，就是说一天不只服两次，而是不拘时，频频服用，吴鞠通曾在银翘散的煎服法说：“盖肺位最高，药过重，则过病所，少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮时时清扬法。”由此观之，频频服用，药物才能不断吸收于上焦，起轻扬发散之用。故医者临证作汤剂时可嘱患者当茶饮之。