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常德市第一中医医院ICU 邓彪 重症行者翻译组 气管导管ETT的护理通常不是危重病人通气管理的主要重点，但它对病人拔管后的恢复过程和并发症有很大影响。管理呼吸道的许多方法是基于长期假设，而不是基于证据。循证医学应该是机械通气（MV）护理病人的各个方面的准则。气道护理的所有方面都应建立在最适合病人的基础上。 ETT是吸入污染口腔分泌物的管道,市场上可买到的气管球囊的尺寸比人类气管的内径大。结果，在充气时，由于气囊设计或气管的解剖结构，在球囊表面形成褶皱，这些褶皱在气管壁上传递更高的压力并建立通道，分泌物可通过毛细作用通过该通道移动。良好的口腔卫生，清除分泌物并保持适当的球囊压力可使这种运动减至最小。压力需要维持在尽量减少流体的运动但不会引起气管血流抑制的水平。对于当前的ETT球囊，由于它们的高容低压设计，不可能防止这种“无声的渴望”。即使使用最有前途的球囊，最新的临床试验也未能显示出任何益处。大多数指南建议充气压力为20-30cmH2O，具体应用于防止峰值气道压力泄漏的最小压力。气管球囊应紧贴气管内径。鉴于男性和女性的气管内径分别在20-25毫米和15-21毫米之间，应使用ETT包装上报告的最合适的导管直径。施加≥5 cm H2O的呼气末正压（PEEP）来平衡球囊上方的静水压力来最大程度地减少液体的运动。 ETT与声门下抽吸配合使用可降低VAP且具有成本效益。然而，仍不清楚的是去除分泌物的最佳方式，是通过连续或间歇抽吸？初步数据显示持续吸引损伤气管。根据我们的临床经验，我们更喜欢间歇吸引。 气道吸引是一个非常有争议的话题。什么吸力？多久一次？有多深？什么类型的导管？气道抽吸是少即是多的另一个例子，切勿定期抽动人工气道，因为如果气道内未保留分泌物，可能会导致气管损伤。仅在听诊发现较大的气道中有分泌物，气道峰值压力增加或气道压力波形显示系统中的流体即锯齿形时，才应进行气道吸引。成人吸引时调节压力为120-140 mmHg。因为吸引造成的创伤；脱饱和、心血管损害和粘液纤毛清除障碍，抽吸导管进入深度不能超过其最大值，应通过导管的快速间歇抽吸和连续旋转，小心避免导管的侧眼粘附在气管壁上。如果需要深部气管抽吸，应在支气管镜检查期间直接观察。 目前存在两种气道吸引方式-开放式(OSS)和闭合式气道吸引(CSS)。{当患者存在以下情况之一时均可应用封闭式吸痰：(1)呼气末正压≥10 cmH20；(2)平均气道压≥20 cmH20；(3)吸气时间≥1.5s；(4)吸氧浓度≥60％；(5)患者吸痰≥6次／d；(6)断开呼吸机将引起血流动力学不稳定；(7)气道传染性疾病患者(如肺结核等)。}OSS要求患者在吸痰前从MV断开，而CSS是呼吸机环路的一部分。尽管制造商建议经常更换这些内嵌的CSS导管，但如果在故障之前使用它们，没有证据表明会对患者造成伤害，通常允许使用单个导管超过2周。这与我们不会定期更改ETT导管相类似。因为OSS在呼吸机断开后会继发导致大量肺容积丢失。因此CSS对患者有利，此外，其具有成本效益。通过旋转连接器的一次性导管也可避免呼吸机中断。 常规注射生理盐水是极具争议性的。一项RCT显示，在气管吸引之前滴入等渗盐水可降低微生物导致VAP的发生率。然而，我们的临床经验不同于这些结果。盐溶液很难乳化粘稠而顽固的分泌物，对于气道阻塞，有其他的可选策略。此外，粘稠的顽固性分泌物通常意味着通气气体的湿化不足和/或负的液体平衡。常规滴入盐水与气道压力增加，脱饱和，不同步和心血管损害有关。此外，在随后的吸引过程中，注入的液体的体积不可能被完全吸出，最终导致保留的分泌物增加。 吸痰前的手动通气会导致PEEP丢失、肺萎陷和脱饱和，尤其是高PEEP时。PEEP可以在手动通气后恢复。但是代价是什么？通气时压力计不太可能保持线性关系？临床医生不知道施加在肺部的压力水平。肺保护性通气应适用于所有需要通气支持的患者。当在手动通气期间测量到压力时，压力通常超过60cm H2O，而设定的平台压≥50cm H2O会增加呼吸机引起肺损伤的可能性。最重要的是，没有数据支持在气道吸引前使用手动通气。（见表1） 气道护理通常是一种被视为理所当然的床旁技术，利用的技术不是基于证据，而是认为越多越好。然而，更多会导致气道损伤、呼吸机相关损伤、脱饱和和心血管损害。这是一个需要额外研究的领域。技术的适当应用总是比更多的概念更有益！  |
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