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肺部影像联盟 广西群读片 病例资料
微信群讨论  平安是福: 浅分叶，晕中毛刺，期内可见小空洞，胸膜下分布，结合病人病史，考虑隐球菌。 Sugar阿Q: 有晕征，考虑感染，隐球菌可能性大 平安是福: 这个支气管穿行了，也有滋养血管征
李双喜: 右上肺结节，局部膨隆，有毛刺，单次检查定性有困难，建议治疗后复查。 唐贞明: 动员病人做增强，患者一直拒绝 毛勤香: 右肺上叶胸膜下结节，气管走行尚可，近端似闭塞，未见明显扩张，毛刺细软，胸膜稍牵拉，实性结节感觉收缩力不强，首先考虑炎性结节，有糖尿病和痛风病史，激素治疗史，隐球菌或结核可能。 一切∮随缘: 炎性肉芽肿，侵袭性不是很强 大雄: 右肺上叶前段结节，没什么恶性征象，病史较长，首先考虑肉芽肿性炎，隐球菌可能。一般会建议增强，查隐球菌荚膜多糖 隐球菌、局灶性OP，普通慢性炎，恶性肿瘤，大概这些吧 平安是福: 考虑风湿结节 wonderful: 风湿结节有那么大吗？貌似很小吧 Coke with ice: 位置不是风湿结节，风湿结节只在胸膜，这个病灶是肺内。 双肺下叶近胸膜下磨玻璃，有可能是坠积效应 联盟会议高莉老师刚讲了，风湿结节只位于胸膜下。这个明显是肺内病变。 有风湿免疫性疾病，双肺下叶磨玻璃需要排除早期间质纤维化，俯卧位做一个就搞定了。 胸膜下实性结节。平直，支气管通畅，界清，考虑良性病变。 大雄: 类风湿结节，可以算一个选择，前提必须要确诊类风湿，单发相对也少
安智轩: @唐贞明 柳州市工人医院呼吸 那么什么时候开始肺部症状，或者都没有症状？ 有鸽子接触史吗？ 唐贞明: 没有肺部症状。没有鸽子接触史 雪狐7305: 这个病灶有点纠结，炎性还是恶性？支气管走形自然，通畅，炎性可能性大 采莲: 病历二从病史看中年男性，有痛风，糖尿病，高血压病史，长期口服秋水仙碱，氧分压偏低，crp和血沉高，血糖高。d二聚体高。影像学右肺上叶结节边缘平直，支气管充气征征，感觉像炎性结节。双肺下叶感觉像间质性改变。考虑间质性肺疾病，右上肺结节考虑风湿性还是隐球？ 傅昌瑜: 与鸽子有接触吗？中年男性，右上肺胸膜下实性结节，平直，支气管通畅，边界清，有晕征，考虑良性病变。 隐球多位于下肺吧 李双喜: OP＞恶性，就是局部有膨隆，毛刺，不好排除恶性，抗炎后复查可以，穿刺也不一定是最后确诊吧 尘缘: 纵隔淋巴结也不少，但是形态还可以。我不考虑隐球。只考虑恶性或结核。 这个长轴也不平行胸膜
范学军: 隐球菌都一般有免疫力低些，和接触史。 从外观上看不像恶性结节，分叶，毛刺都不明显，没有明显周围浸润，膨胀不明显，有明显空洞，空洞可见壁结节，纵膈有淋巴结，有血管进入，还是考虑恶性结节可能。 大雄:
平安是福: 这个人长期服用激素吗？ 唐贞明: 没有长期使用激素的 长沟流月去无声: 这个病人有痛风病史，痛风石肺里会有吗？ 安智轩: 也可以有吧 李双喜: 不会吧，我查过痛风肺，是弥漫磨玻璃，报道的不多 影子(LL): 痛风肺，那钙化不明显吗 安智轩:
范学军: 如果免疫性疾病肺上一个病灶的不多。 Coke with ice: 我觉得这个病例定肺间质纤维化有些牵强，是否和呼吸及体位相关。俯卧位扫描可以鉴别。 李双喜: 还是倾向炎性，多角征，这个有胸膜下线，可以定间质性肺炎，定纤维化不合适 Coke with ice: 正常人也可以有胸膜下线 李双喜: 少数，而且不会这么厚 平安是福:
答案揭晓
安智轩: 会追查有没有入院前的影像资料，抗酸杆菌呢？ 大雄: 这个能确诊结核吗？这个不能吧？都没做染色 唐贞明: 后面送外省做抗酸染色阳性 平安是福: 结核和隐球菌都是干酪样坏死 长沟流月去无声: 大家都对了，炎性肉芽肿，不能是不认识 Coke with ice: 影像只能诊断到炎性肉芽肿 李双喜: 这个人抗酸阳性 根据炎症的组织学类型分为：变质性炎、渗出性炎和增生性炎。增生性炎：包括非特异性增生性炎和肉芽肿性炎。 慢性肉芽肿性炎 ①定义：是一种特殊性增生性炎，炎症局部形成主要是由巨噬细胞增生构成境界清楚的结节状病灶为特征的慢性炎症。 ②属于慢性肉芽肿性炎症的疾病有：结核病、麻风病、梅毒、血吸虫病、组织胞浆菌病、肉样瘤病和异物引起的炎症如手术缝线、石棉和滑石粉等。 ③慢性肉芽肿性炎症的病理特点：肉芽肿的主要细胞成分是上皮样细胞和多核巨细胞，在这些慢性肉芽肿性炎症的病理过程中，在那些不被消化的细菌或其它抗原物质的长期刺激下，进入病灶的巨噬细胞过多，则转化为类上皮细胞，围绕在病灶周围，类上皮细胞之间还有散在的多核巨细胞，结核结节里的多核巨细胞又叫郎罕氏细胞（结核病），细胞核排列于细胞的周边。在异物性肉芽肿中，巨噬细胞还可形成异物巨细胞，细胞核杂乱无章地分布于细胞内。 ——摘自《病理学炎症》 病理3期 第7讲-肺部炎症（肿块）病理
结核性肉芽肿
结核性肉芽肿的临床和影像表现复杂多样，通常有“分叶征”、“毛刺征”、空洞、多灶、新旧不等、胸膜增厚等征象，孤立病灶有时与肺癌等其它肺内占位性病变影像上相似，难以鉴别。 “支气管树爬行征”是结核性肉芽肿较具特征的影像表现之一，在其他肺部病变中尚未见到类似的典型征象。 其影像病理基础可能为结核杆菌在肺外周生长形成肉芽肿，由于结核杆菌为专性需氧菌，所以病变沿着支气管血管束向通气更加良好、氧分压更高的肺门周围生长，抑或是沿着淋巴管通路类似淋巴管炎向肺门播散。此推论还需要临床及病理生理进一步证实。 结核病与非感染性肉芽肿疾病的鉴别诊断 1．结节病(sarcoidosis)： 是一种尚未明确病因的肉芽肿性疾病，全身多个系统均可受累，但以肺和肺门淋巴结受累最为常见。临床一般多无发热，可出现咳嗽等。影像学常见双肺门对称性增大，患者血清中血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme，ACE)多增高，这些与分枝杆菌病有所不同。病理所见常为非坏死性肉芽肿，与增殖性结核病肉芽肿相似。但以下改变是其特点：结节体积一般比较小，大小相近，各自界限清楚且规则；病变主要在肺间质，不在肺气腔内；病变沿支气管血管和淋巴道分布；在多核巨细胞内有时可见到包涵体(星形体、schaumann小体)。抗酸染色及MTB DNA检测均阴性。 2．肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis, GPA)： 既往称为韦格纳肉芽肿病(Wegener′s granulomatosis，WG)，是一种全身系统性疾病，常累及肺、上呼吸道和肾脏。临床多表现为发热、体重下降、咳嗽、胸痛及咯血等。一般双肺可见多发结节，界限较清。患者血清抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)，特别是胞质型ANCA(cytoplasmic ANCA，C-ANCA)常阳性。支气管镜活检和细针肺穿刺活检常因组织少而不能明确诊断，多采用开胸或胸腔镜取较大组织活检。GPA组织学特点是坏死性肉芽肿性炎伴血管炎，病变部位有大片坏死区，坏死区呈嗜碱性不规则地图样(geographic)，病变区的小动脉和静脉出现血管炎改变。血管有灶性坏死及肉芽肿形成，急性及慢性炎细胞浸润伴纤维素样坏死。抗酸染色、PAS染色可与分枝杆菌病及真菌病鉴别。 3．嗜酸性肉芽肿多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA)： 又称为Churg-Strauss综合征(Churg-Strauss syndrome，CSS)或过敏性肉芽肿病(allergic granulomatosis，AG)，是一类涉及中、小动脉的系统性血管炎。常见受累器官包括肺、心脏、肝脏、脾、皮肤及周围神经等。主要的临床特点有合并支气管哮喘，外周血嗜酸粒细胞达1 500/μl或外周血白细胞分类中嗜酸粒细胞比例>10%，累及2个或更多肺外器官的系统性血管炎等。患者血清核周型ANCA(perinuclear ANCA，P-ANCA)常阳性。诊断常常通过肺外活检组织进行，主要包括皮肤、神经组织及肌肉组织等。主要的病理特点是嗜酸粒细胞浸润、坏死性血管炎及血管外肉芽肿性炎。 4．异物性肉芽肿(foreign bodies)： 肉芽肿是由异物引起的肉芽肿，常见的异物如手术缝线、石棉、滑石粉、木刺及其他异物等。典型异物反应为巨噬细胞及异物巨细胞包围异物，细胞质内有时可见吞噬的异物。异物巨细胞的核多在细胞质中心排列，成簇状，与结核肉芽肿中的朗格汉斯巨细胞不同。 此外，一些肿瘤的引流淋巴结内也可能出现肉芽肿性病变，如霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的淋巴结可出现肉芽肿，应与结核病进行鉴别诊断，以免误诊。 ——摘自《【诊疗方案】中国结核病病理学诊断专家共识》
隐球菌肉芽肿
隐球菌结节是肉芽肿性炎，初期有渗出性病变（晕征），后期晕征有两个转归，要不吸收，要不实变，也成实性肉芽肿性炎。隐球菌内部可以有小的坏死，可以咳出形成小空洞。因为是肺泡肉芽肿性炎填塞在前，纤维化在后，收缩力轻度。 隐球菌的肉芽肿属于融合性非坏死性肉芽肿，伴大量多核巨细胞及散在的慢性炎症。多核巨细胞可以非常突出。有时也会出现坏死性肉芽肿。 HE切片，低倍镜下，多核巨细胞呈现泡状外观。在高倍镜下，经仔细观察其中可找到隐球菌，菌体呈现圆形，有一个界限清楚但淡染的蓝灰色的壁，其周边有一个空腔。 GMS染色，菌体着色清晰，比HE更多。 黏液卡红染色，荚膜呈深红色，是此菌的显著特点，无荚膜者不着色，但细胞壁可被FONTANA-MASSON染色。 影像特点：无症状的、免疫力正常的人群感染隐球菌，多局限于一两个叶段，下叶多见一些，免疫力正常者：单个结节，或多个类似结节，胸膜下多见，周围可以有晕，延迟强化，实变为主，支气管在近端堵塞，实变中坏死。
病例点评 TITLE CONTENT 1.中年男性，糖尿病、痛风病史。 2.呼吸道症状不明显。 3.右肺上叶不规则胸膜下结节影，内侧平直，小支气管近端似闭塞，未见明显扩张，毛刺细软，胸膜稍牵拉，收缩力不强，未见胸膜凹陷，未见异常血供血管。更多符合炎性结节特点。可惜未行增强扫描。 4.病理炎性肉芽肿，干酪样坏死。 5.综合临床症状、基础疾病、影像学表现、病理学特点及疗效观察才能对疾病进行正确的诊治。 编辑：罗湘 张玉 审核：巫艳彬 徐 晓 病例提供：唐贞明 广西柳州市工人医院 呼吸与危重症医学科 |
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