容易误诊的神经科影像学表现丨pseudo-SAH

中华老年医学杂志  作者：曾宪珠 张静 李倩 王玉文 王辉 张哲成

患者因昏迷住进重症监护室，确诊为假性蛛网膜下腔出血（资料载自AJNR杂志）

男，68岁，哮喘持续状态，意识障碍，假性蛛网膜下腔出血，治疗无效，死亡，CT显示脑沟、脑裂密度增高(密度值28Hu)、脑水肿、脑室缩小（资料载自中华老年医学杂志）

1986年Spiegel等首先描述了1例缺血缺氧脑病患者的CT表现，其基底池、脑沟、脑池等蛛网膜间隙处出现类似于蛛网膜下腔出血（SAH）高密度的现象。1988年Avrahami等通过对100例伴有脑水肿的昏迷进行CT检查，发现所有的患者在脑沟、脑池均出现类似于SAH的表现，他们把这种现象定义为假性蛛网膜下腔出血（pseudo-SAH）。

近年来越来越多的专家学者关注这一现象，并对其病因及发病机制进行了阐述。其发病多见于以下疾病：

➣(1)缺血缺氧性脑病；

➣(2)大面积脑梗死；

➣(3)静脉窦血栓；

➣(4)再灌注损伤性脑病；

➣(5)重症颅脑损伤；

➣(6)化脓性脑膜炎；

➣(7)自发性低颅压性；

➣(8)中毒性疾病：麻醉药物过量、丙戊酸盐中毒、甲醛中毒、蜂蛰等；

➣(9)特发性颅内压增高；

➣(10)脑内占位性病变；

➣(11)鞘内注射造影剂或血管内造影剂漏出；

➣(12)透析失衡综合征(DDS)。

除了造影剂的使用之外，其他疾病均会造成严重的脑水肿，因此怀疑这一现象的出现与脑水肿密切相关。脑膜炎患者其感染过程可能会引起蛋白漏入基底池和蛛网膜间隙，并且蛛网膜下腔可能充斥着大量坏死的脑膜片段及血管壁，这个可以进一步解释CT上的高密度表现。

需要注意的是红细胞增多症也会出现类似SAH的CT表现，应注意鉴别

男，17 岁，红细胞增多症，图1a 脑内血管密度增加（箭头）；图1b 脑表面条状静脉血管影，密度增加（箭头）；图1c 脑沟内密度增加的柔脑膜血管，呈线状高密度影（箭头）；图1d 密度增加的血管影旁见蛛网膜下腔脑脊液低密度影（箭头），与血管影分界清晰。（质料载自中国中西医结合影像学杂志）

pseudo-SAH的临床及影像学表现

虽然，表面上pseudo-SAH的CT表现与SAH极为相似，均表现为脑沟、脑池、蛛网膜下腔高密度影，但他们之间还是存在较大差别。二者影像学特点的区别如下：

(1)由于大部分的pseudo-SAH与脑水肿相关，pseud-SAH在CT上的高密度影分布区相对弥散而对称，而SAH患者其高密度影的分布区则与其破裂的动脉瘤的部位相关，相对局限。

(2)因脑水肿压迫静脉窦，导致脑静脉回流受阻，表浅静脉扩张，与脑水肿后密度减低的脑实质形成反差，因而出在增强扫描中，pseudo-SAH显示的高密度区可被显著强化。

(3)因为pseudo-SAH不是真正的出血，患者灰白质之间CT值差异明显小于SAH患者，作者（曾宪珠 张哲成等）报道的5例pseudo-SAH患者脑沟、脑池的高密度区CT值26～32Hu，平均值为28Hu，显著低于SAH患者高密度区的60～70HuCT值；而Avrahami等在对通过尸检和腰穿确诊的7例pseudo-SAH患者的分析中，脑沟、脑池的高密度区CT值为21～24Hu，而Given等报道的Pseudo-SAH患者高密度区CT值为29～33Hu。

(4)因脑水肿的原因，pseudo-SAH患者的脑室、脑沟、脑裂相对缩小，而SAH患者因为蛛网膜下腔出血堵塞、脑脊液循环不畅在早期有35％～70％仅表现为脑室扩大。

(5)在时间进程上，因SAH的出血会逐渐吸收，CT检出率会逐渐减低，分别是发病后2天100％，发病后1周约50％，发病后2周30％，发病3周后为0％，出血基本吸收；而对于pseudo-SAH，Tekeliogtu等观测了2例患者，其中一例患者CT表现持续286天，另一例患者持续存在。

在颅脑损伤病例中，硬膜下血肿可能会与pseudo-SAH混淆，在硬膜下血肿急性进展性加重时会出现头痛、恶心、呕吐、肢体抽搐、意识丧失等与pseudo-SAH相似的临床表现，但起病原因多有明确的颅脑外伤史，头颅CT示脑水肿，硬膜下出血破入蛛网膜下腔、脑沟、脑池致高密度影，并伴有脑挫裂伤；但严重颅脑创伤因为脑水肿也可能出现pseudo-SAH的表现；鉴别主要依靠腰穿检查，腰椎穿刺结果无血性脑脊液引出提示重症颅脑损伤后的pseudo-SAH，病情危重、预后较差；血性脑脊液提示硬膜下血肿可能性更大，应该以积极有效的治疗硬膜下血肿，引流出血、降低颅内压、减轻水肿为主。

治疗及预后

综上所述，pseudo-SAH的出现多伴有严重的脑水肿，预后不良，有学者对37例复苏后患者进行分析，其中pseudo-SAH(+)9例，pseudo-SAH(一)27例，pseudo-SAH(+)组的存活率显著低于pseudo-SAH(一)组，pseudo-SAH(+)组的改良Rankin评分(MRS)评分(平均5.89)显著低于pseudo-SAH(一)组(平均4.5)，曾宪珠等报道的5例患者仅1例患者有所好转，其余4例均预后较差。对于有严重脑水肿病因和临床表现的患者，CT上的高密度影分布区相对弥散而对称，CT值明显低于真正出血CT值(60～70 Hu)，应高度怀疑pseudo-SAH的出现，有望能获得pseudo-SAH的早期诊断，并早期开展积极有效的治疗。