来源：医学之声 作者：朱浩东
消失了的囊肿
有趣的故事每天都会发生，精彩的病案随时都会遇见，总有那么一两个让人想拿出来说一说，让人探讨一下世界之大，无奇不有。每一次值班都会有一点小收货，言归正传，说说今天准备的病案。
主诉：腹部胀痛不适20余天
既往史：女性，51岁，确诊高血压20天，20天前在腰麻麻醉下行痔疮手术，术后一直有尿不尽、尿少症状，在诊所对症治疗，未曾上尿管。
查体：体温:36.6℃,脉搏:74次/分(规则),呼吸:19次/分(规则),血压:180/90 mmHg。神清，腹部膨隆，正中可见一长约10cm手术瘢痕（既往剖腹产），可及充盈之膀胱，按压有尿急感，膀胱浊音界明显扩大，无压痛及反跳痛，包块未扪及，双肾区叩击痛（-），双下肢无水肿，腹水征(-)，肝区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢活动感觉正常，双下肢不肿。
治疗：予以留置导尿，逐渐放出尿液2500ml。
相关检查：血常规、血生化等相关指标均正常，尿潜血（+）；
（1-13）
（1-14）
2020-01-13 CT平扫(三部位) 1.腹腔巨大囊性低密度影。2.胆囊结石。3.肝脏多发低密度影，考虑囊肿可能，4.直肠术后。
2020-1-14 复查腹部CT:1胆囊结石。2.肝脏多发低密度影，考虑囊肿可能3.直肠术后。
请泌尿外科会诊后建议患者留置尿管定期复诊。
尿潴留定义：各种原因导致的尿路梗阻和膀胱功能障碍，导致尿液排出受阻，滞留在膀胱中所引发的临床症状。
病因：
（一）机械性梗阻
1、尿道外机械性压迫：前列腺疾病如前列腺增生症，急性前列腺炎或前列腺脓肿、前列腺肿瘤等；骨盆骨折压迫尿道；直肠肿瘤、直肠内粪块；妊娠子宫后倾、处女膜闭锁的阴道积血、宫颈癌、子宫肌瘤等；包茎、包皮嵌顿、阴茎异常勃起。
2、尿道内机械性梗阻：尿道损伤、尿道狭窄。尿道狭窄引起急性尿潴留常在尿道扩张后由于局部水肿和疼痛而诱发；尿道炎症、尿道肿瘤；先天性精阜增生、尿道瓣膜、膀胱颈部挛缩；尿道结石、尿道异物。
3、膀胱内病变：膀胱三角区、膀胱颈部肿瘤、膀胱结石、膀胱内异物、膀胱内大量凝血块等堵塞膀胱颈和尿道。
（二）动力性梗阻
1、神经源性尿潴留：
（1）上运动神经元病变：脊髓损伤、肿瘤及多发性硬化等。
（2）下运动神经元病变：各种脊髓受压如肿瘤、硬脑膜外脓肿、血肿、中心型椎间盘突出症等。
（3）病变影响膀胱的运动与感觉神经：常见于糖尿病、单纯疱疹、广泛性盆腔手术等。
（4）手术麻醉后膀胱过度膨胀：会阴部手术、疼痛、炎症等所致的括约肌痉挛均可引起尿潴留。
2、药物性尿潴留：中枢神经抑制剂；抗胆碱能药物如阿托品；某些高血压药物、抗心律不齐药物、钙通道阻滞剂；抗组胺药物；某些抗抑郁药物等。
3、其他：各种原因引起的低钾血症如醛固酮症、腹泻、长期应用利尿剂；高热、昏迷病人；因不习惯于卧床排尿者；癔病等。
该患者存在特殊性，20天前曾在腰麻下行痔疮手术，考虑患者可能存在手术并发症。查阅既往临床研究（浅析肛门直肠术后尿潴留----浙江省宁波市北仑区新碶卫生院 ---姚宏伟）：
肛门直肠手术后尿潴留是常见的并发症，发生率达 12%~52%，发病原因不明[1~4]。影响因素有年龄、性别、麻醉方法、围手术期输液量过多及肛门直肠内填塞纱布、棉球过多、过紧或男性患者前列腺肥大等，笔者对本院近年来收治的 250 例肛肠手术患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨术后尿潴留的影响因素及防治措施。
临床资料
1.1 一般资料 我院自 1999 年 7 月 15 日 ~2006 年 6 月 30 日，共收治肛门手术病人 250 例。其中男 98 例，女 152 例；年龄 21~75 岁；混合痔 144 例，肛裂 64 例，肛瘘 42 例。患者除麻醉方法不同外，其余的手术方法及术后用药都根据患者情况采取相同的治疗原则，对术后排尿困难经过热敷、药物、针灸等治疗无效而需留置导尿的患者称为尿潴留。
1.2 分析方法 我们根据年龄、性别、麻醉方法、围手术期静脉补液量等作为影响术后尿潴留的因素，进行回顾性统计学分析。
2.结果
2.1 年龄 年龄≥60 岁的患者 95 例，并发尿潴留 12 例，其发生率为 12.63%；而 <60 岁的发生率为 1.94%。两者差异有显著性，P <0.05。
2.2 性别 98 例男性患者中，有 11 例术后并发尿潴留，其发生率为 11.22%；
152 例女性术后并发尿潴留 4 例，其发生率为 2.63%。两者差异有显著性，P <0.05。
2.3 麻醉方法 250 例中，住院手术 59 例，均采用腰麻或者骶麻，13例并发尿潴留，其发生率为 22.03%；门诊手术 191例采取局部神经阻滞麻醉，2 例并发尿潴留，发生率为 1.05%，其发生率明显小于前者，P <0.05。
2.4 围 手 术 期 输 液 量 250 例 患 者 中 ，70 例 补 液 量>500mL，补液量为 1 500~2 500mL，术后尿潴留的发生率 20.00%；
50 例补液量≤500mL，尿潴留的发生率 2.00%；未补液 130 例，无 1 例并发尿潴留。
3.讨论
3.1 原因：肛肠术后尿潴留的原因不明，可能由于膀胱的神经系统来源于同脊神经段 S2~4，植物神经也是同源（交感神经为骶前神经，副交感为盆内脏神经），因手术粗暴牵拉神经或手术后的疼痛引起括约肌痉挛而产生排尿困难，肛门直肠内填塞纱布、棉球过多、过紧亦可引起反射性尿道括约肌痉挛而产生排尿困难。
3.2 年龄：尿潴留的发病率与年龄有关，年龄≥60 岁术后尿潴留的发病率明显大于年龄 <60 岁的人，可能是年老体弱，膀胱平滑肌收缩乏力，导致尿潴留。本组 15 例尿潴留中12 例尿潴留年龄均在 60 岁以上。
3.3 性别：男性尿潴留发生率明显大于女性，可能是男性患者前列腺肥大，手术刺激使前列腺充血从而加重尿道狭窄而产生尿潴留。本组 98 例男性患者中有 13 例并发尿潴留。
3.4 麻醉：局部麻醉优于椎麻[1]，本组局醉手术患者 191 例 并发尿潴留 2 例，提示局部麻醉可减少术后尿潴留的发生。这与 Fleischer 等[1]的报道相吻合。
3.5 围手术期补液量：Hopping 等提出限制手术日补液以减少尿潴留的发生。本组 70 例补液量 >500mL 者术后尿潴留的发生率明显大于 50 例补液量≤500mL 者，而 130 例未补液的患者无 1 例并发尿潴留，说明限制或禁止围手术期补液是防治术后尿潴留的重要措施。正常膀胱尿饱和容量为200~500mL，200~300mL 即有尿意，超尿量负荷使膀胱壁因过度扩张而引起疲劳性排尿无力。Pompeus 等认为 500mL 以内的液体入量可限制进入膀胱的尿液量为 0~25mL/h，即24h 不超过 400~500mL 的膀胱尿饱和容量，这就排除麻醉后膀胱恢复正常收缩功能前因超量尿负荷造成的排尿乏力性尿潴留。笔者认为麻醉期膀胱超负荷是术后尿潴留的主要原因，而限制液体入量可防止术后尿潴留的发生。
4.小结
肛肠术后尿潴留的原因不明，影响因素有年龄、性别、麻醉、围手术期输液量等，笔者结合本组病例提出如下解决方法：
（1）手术时操作应轻柔，避免过度牵拉组织，切忌粗暴。
（2）对老年男性，尤其是有前列腺肥大者，术前应常规留置导尿管。
（3）术前 12h 限制饮水直至术后 24h，除固体食物外，饮水应限制在 250mL。
（4）术后限制补液量，尽可能控制补液在 500mL 以内，原则上术中、术后不给予补液。出现尿潴留 者可用下列方法：以热水坐浴并热敷下腹部协助排尿；指压 气海、关元等穴位，必要时行针刺疗法，取穴气海、关元、三阴 交、中极、水道等；内服刺激膀胱收缩的药物，常用药物有：碳酸胆碱、新斯的明、氯化铵甲酰胆碱。采用上述方法无效时则应导尿。
手术的并发症是需要时刻警惕的，手术的完美并不在于手术中病灶切除的干净，而是让患者受益最大，疼痛最少。
