 于小林 主任医师 中国临床心电学会常务委员。  折返性室上速种类很多。 从上到下罗列，大家一定能脱口说出好几种，甚至不必过脑：
所以现在，无论是静态心电图库，还是Holter，直觉是越来越少了，80%的占比，已经成为了过去式。房扑、房速却越来越多，赶不尽，杀不绝。 说到这里暂停： 上述各种折返性心动过速，如果遇到房室传导障碍、3:2的心室下传，都会在原折返性室上速的基础上，形成RR间期长短交替。其它比例的也行，但比例也是多、少交替，各自固定。 这里要单说一下心房扑动： 频率是最快的，还有交替性文氏周期，形成RR间期长短交替的机会更多，3:2房室传导的反而少。AVRT和慢旁道介导的阵发折返性交界速（PJRT）也被有些学者列入折返性室上速范畴。但房室通道如果发生3:2传导的话，心动过速必定会被终止：因为心室参与了折返。 旁道和房室结双径路可以1:2房室传导，只要此2跳和彼2跳节律上不搭，配合的不均匀，都可不定程度的表现RR间期的长短交替。 但这不是折返机制，与我们题目的条件不符。 如果旁道和房室结双径路联手，情况就不一样了：它们可以制造出符合条件的、RR间期长短交替的折返性室上速。 比如，旁道AVRT，双径路旁观，激动在房室通道的传导，交替沿慢、快径路走行。走慢径的那跳，RR间期长，走快径的那跳RR短，于是就形成了RR间期长短交替。 但这样联手，需要有条件：两条径路，无论是快的还是慢的，激动都只能前传，不能逆传——也就是单向下行传导，没有逆传功能——表现在腔内电生理，刺激心室V，没有继后经H的A波；表现在体表心电图上，心动过速RR之间，看不到心房回波。 不然的话，激动逆传心房，毫无疑问会把AVRT的好事坏掉——因为心房参与AVRT的折返路径。 那些既是RR间期长短交替室上速，还能看到心房回波的，其实根本没有旁道的事，室上速的问题都出在房室结，但也要有条件： 需有三条径路——双径路可干不了这种瓷器活——于是除了一快一慢，还需另外一条： 中间径路，其激动前传的速度与慢径路不同。 快径路专司激动逆传。前传由慢道和这条中间通道交替完成，前传速度一快一慢，心动过速的RR间期于是一长一短。 有RR间期长短交替的AVNRT，还有一个可能性比较大的机制是，交界性早搏的参与。 房室结周围包绕着那么多的移行细胞，制造出规律出现的交界性早搏来，相对AVRT+AVNRT+双径前向单向传导，绝对是大概率事件。 AVNRT发作时，适时出现的交界早搏激动，下传心室遇到前序激动的不应期而受阻，不产生QRS，向上逆传或就地产生的不应期，阻挡后继激动的下传，于是形成了长RR间期。 只要交界性早搏规律出现，比例得当，就能造成连续的AVNRT激动下传心室三缺一。 此外，它在交界区局部形成的不应期，还会导致后继激动的传导减慢，与前序激动的时间拉长，自然就形成了与后面激动的间距缩短。全部过程无须干扰和阻滞掉任何激动，也就是在1:1激动下传心室的条件下，让折返特征的AVNRT表现为RR间期长短交替。 今天的分享就到这里。 下次我将和大家讨论： 谢谢！ |
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