【DAY18】温病的学习开始咯！

第四单元 温病学

一、温热论

1.“温邪上受[1]，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”

【注解】

[1]上受：口鼻位于人体上部之头面部，温邪侵入人体多经口鼻，故曰上受。

【释义】

温病的感邪途径多为“上受”，即由口鼻而侵入人体。首发病位是“首先犯肺”。因肺为华盖，其位最高，主司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，宣发卫气，故温邪初犯人体，肺卫先伤，临床上即可出现肺卫证候。叶氏之后，吴鞠通提出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，二者正可呼应印证。

温病初起邪在肺卫，病情轻浅，经及时而正确的诊治，病邪即可外解，可谓不传。若邪不外解，肺卫病变传至阳明气分，称为顺传。肺心同居上焦，若手太阴肺卫病变直接进入手厥阴心包即谓之逆传。逆传相对顺传而言，其传变迅速，病势重险。

温病的全过程主要是肺与心包的病变，主要是卫气营血的功能失常和实质损害，它反映出表里浅深的不同病理变化。卫气分病变主要与肺相关，多属功能失常，营血分病变主要与心相关，多属实质损害。故叶氏云“肺主气属卫，心主血属营”。一般说，邪在肺卫者，病情轻浅；传气则病情较重；逆传心包及病在营分者病情更重；深入血分者则病情最重。这种按卫气营血来分析温病的发展阶段的辨证方法，反映了温病发生发展的客观规律，形成了温病独特的辨证纲领。

伤寒与温病同属外感热病，其发生发展及传变均符合由表入里、由浅入深的一般规律，均有人体功能的失调和实质的损害，故叶氏言“同”。但是，此“同”并非完全相同。温病以卫气营血辨证，初起邪在肺卫时主以辛凉，入气方可清气，入营主以清营泄热，入血则需凉血散血。温病全病程均易耗伤津液，故须重视养阴生津。伤寒以六经辨证，初起寒伤太阳主以辛温解表，进而邪入阳明则或清或下，邪在少阳则和解表里，而太阴之脾胃虚寒，少阴之心肾阳虚，厥阴之寒热错杂等均有不同之治法。伤寒病程中易伤阳气，故需重视顾护阳气。故叶氏云若论治法则与伤寒“大异”也。

2.“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外[1]，或渗湿于热下[2]，不与热相搏，势必孤矣。”

【注解】

[1]透风于热外：指温邪在表夹风的治疗方法，即于辛凉中加轻清疏散之品，如薄荷、牛蒡等，使风从表而出，不与热相搏，热自易清。

[2]渗湿于热下：指温邪在表夹湿的治疗方法，即于辛凉中加甘淡渗湿之品，如芦根、滑石等，使湿从下分利，不与热相搏，热自易解。

【释义】

本条论述温病与伤寒传变的区别，温邪在表及其夹风、夹湿的不同治法。伤寒由外感寒邪所致，寒性收引，易伤阳气，初起寒邪束表，郁遏卫阳而呈现表寒见症，必待寒郁化热后逐渐内传阳明而成里热证候，化热传变的过程相对较长。温病由外感温邪所致，温性炎热，易伤阴津，初起温邪袭表，肺卫失宣而见肺卫表热证，热邪枭张，传变迅速，邪热每易内传入里，或逆传心包，或内陷营血而致病情骤然加剧，故曰“热变最速”。

温邪虽传变迅速，但邪从口鼻入，初起多有肺卫分过程，邪热未传心包尚在肺卫，病仍在表。温邪在表，治宜辛凉宣透，轻清疏泄，用辛凉轻剂。切不可误用辛温发汗，助热伤津，而致生变。叶氏指出温邪每易兼夹风邪或湿邪为患，治疗夹风者，在辛凉轻剂中可加入薄荷、牛蒡等辛散之品，使风从外解，热易清除；治疗夹湿者，在辛凉轻剂中加入芦根、滑石等甘淡渗湿之品，使湿从下泄，不与热合，分而解之。

3.“不尔，风夹温热而燥生，清窍[1]必干，为水主之气[2]不能上荣，两阳相劫[3]也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清[4]也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热[5]虽久，在一经不移，以此为辨。”

【注解】

[1]清窍：此处指眼、耳、鼻、口等头面部诸窍。

[2]水主之气：此处泛指人体的津液。

[3]两阳相劫：风与热皆属阳邪，故曰“两阳”。风热相合，耗劫津液，清窍失养，可出现口咽干燥等症状。

[4]浊邪害清：湿与热合谓之”浊邪”。湿热蒙蔽于上，阻遏清阳，清窍为之壅塞，可出现耳聋、鼻塞等症状。

[5]温热：此处指温热夹湿，非单纯之温热。

【释义】

本条承上文进一步阐明温热夹风、夹湿的证候特点，以及与伤寒的鉴别要点。风与温热都属阳邪，两阳相合，风火交炽，势必耗劫津液，津伤邪炽，无津上荣，必然会出现口鼻咽等头面清窍干燥之象。湿为阴邪，热为阳邪，湿与热合，湿热交蒸，蒙蔽于上，清阳之气被其阻遏，必然出现耳聋、鼻塞、头目昏胀，甚或神识昏蒙等清窍壅塞见症，揭示了温热夹风与夹湿致病的不同病机特点和辨证要点。

温热夹湿证初起与伤寒类似，如吴鞠通在《温病条辨》中说湿温“头痛，恶寒，身重疼痛，有似伤寒”，但两者传变各有特点。叶氏认为“伤寒多有变证”，初起邪气留恋在表，然后化热入里，传入少阳、阳明，或传入三阴，随着病程的传变，病证的性质从表寒到里热到虚寒的变化。温热夹湿证，湿邪淹滞黏腻，病位以中焦脾胃为主，病程中湿热缠绵交蒸于中焦，上蒙下流，弥漫三焦，流连气分不解的时间较长，相对来说传变较慢，变化较少，故曰“温热虽久，在一经不移”。

4.“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液[1]受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露[2]之品，参入凉血清热方中；若加烦躁，大便不通，金汁[3]亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黄[4]代之。急急透斑为要”

【注解】

[1]血液：此处指营阴。

[2]花露：指菊花露、金银花露等。

[3]金汁：即粪清，具有清热凉血解毒的作用。

[4]人中黄：又名甘中黄，甘草黄。为甘草末置竹筒内，于人粪坑中浸渍后的制成品。具有清热凉血解毒的作用。

【释义】

本条论述温病邪入营分的证治。前已论及温邪在肺卫时，夹风者治以辛凉散风、夹湿者治以甘淡驱湿，若病仍不解，则有可能邪热传入心营而致病情发生急剧变化。究其原因，多是邪热炽盛、或正气抗邪能力不足、或药轻不能胜邪，而致病邪进一步深入营分。心主血属营，营阴是血液的组成部分，热入营分必定要灼伤阴血。营气通于心，营热内扰，心神不安而夜甚无寐。营热窜扰血络，则见斑点隐隐等。故邪热传入营分的主要病机变化是“血液受劫，心神不安”。

热入营分的治疗，叶氏提出“即撤去气药”，即撤去治疗邪在卫气分时所用的透风渗湿等药，强调治疗的重心应转移到清营泄热透邪方面来，根据陷入营分的温邪性质而随症加减。营分热盛，以犀角(水牛角代)为主药，如风热邪陷营分，加竹叶之类透泄热邪；如湿热化燥陷入营分，加花露之类清泄芳化；若兼见烦躁不安，大便不通，则热毒壅盘，锢结于内，治宜加入金汁以清火解毒，但因其性极寒凉，老年阳气不足或素体虚寒者当慎用，可用人中黄代之；邪热入营而见斑点隐隐者，病虽深入，但邪热仍有外泄之势，故治疗总以泄热外达为急务，即所谓“急急透斑为要”。

透斑，指的是用清热解毒、凉血透邪的治法，促使营热得以随斑外透，而不是用升散透发之法，因辛温升透之品有助热伤阴之弊。透斑的具体方法甚多，本条所论邪热陷入营分者，用犀角(水牛角代)、竹叶、花露之类为透斑；用金汁或人中黄清泄热毒亦为透斑；阳明腑实而致邪热锢结，清营解毒方中加入通下之品通腑气，里气通则表气顺，斑疹可透发，亦为通腑透斑。当然，攻下不宜过于峻猛，否则亦可引起邪毒内陷。

5.“若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类.或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨[1]也，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地[2]，恐其陷入易易[3]耳。”

【注解】

[1]彷徨：犹疑不决，去向难以决定之谓。

[2]先安未受邪之地：指在治疗已病脏腑的同时，按其将传变的趋向，扶助未病脏腑正气，以防病邪陷入。

[3]易易：前一易字为容易之意，后一易字为变化之意，即容易发生变化(传变)。

【释义】

本条论述斑出热不解的病机及治法，并提出了“务在先安未受邪之地”的治疗观点。温病发斑为阳明热毒，内迫营血，且有外透之机的表现。斑出之后，热势应逐渐下降。若斑出而热不解者，则为邪热消烁胃津，阴津亏耗，不能济火，火旺而热势燎原，即叶氏所谓“胃津亡”的表现，治宜甘寒之剂清热生津。热盛伤津较重者，可用玉女煎之类方药清气凉营，泄热生津；轻者用梨皮、蔗浆之类甘寒滋养胃津。但若患者素体肾水不足，则邪热最易乘虚深入下焦，劫烁肾阴而加重病情。因此，临床上要注意舌象的变化，若见舌质干绛甚则枯萎，虽未见到明显肾阴被灼的症状，也应于甘寒之中加入咸寒之品兼补肾阴，使肾阴得充则邪热不易下陷，此即叶氏所谓“先安未受邪之地”，以达到未病先防之作用。

6.“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗[1]透邪，法宜益胃[2]，令邪与汗并[3]，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者，安舒静卧，以养阳气来复。旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。”

【注解】

[1]战汗：温病过程中，突然发生的全身战栗，肢冷爪青，脉沉伏，继而全身大汗淋漓的表现，称为战汗。

[2]益胃：此处指温邪始终流连气分的治疗大法，即以轻清之品，清气生津，宣展气机，并灌溉汤液，以振奋正气，使邪气随汗外透。

[3]邪与汗并：指温邪入侵，阳气奋起抗邪，蒸腾汗液，使邪气并入汗液，而从皮肤外泄。

【释义】

本条论述温邪流连气分的治法，战汗形成的机理、临床特点、护理措施、预后及与脱证的鉴别等。温邪始终流连于气分者，说明正气尚未虚衰，邪正相持于气分，可希望通过“益胃”法，宣通气机，补足津液，借战汗来透达邪热外解。所谓“益胃”，即以轻清宣透之品，疏通气机，并灌溉汤液，促使正气来复，热达于外，腠开汗泄，邪随汗解。

温病中出现战汗是正气驱邪外出的好现象，临床可见全身战栗，甚或肢冷脉伏，继而身热大汗。战而汗解者，脉静身凉，倦卧不语，这是大汗之后，胃中水谷之气亏乏，卫阳外泄，肌肤一时失却温养所致的短暂现象，虽“肤冷一昼夜”，一俟阳气恢复，肌肤即可温暖如常。此时，应保持环境安静，让患者安舒静卧，以养阳气来复，切不可见其倦卧不语，误认为“脱证”，以致惊慌失措，频频呼唤，反扰其元神，不利机体恢复。

战汗而解与脱证的鉴别要点应注意脉象与神志表现。若战汗后脉象急疾，或沉伏，或散大，或虚而结代，神志不清，躁扰不卧，肤冷汗出者，为正气外脱、邪热内陷的危重现象。临床上还可见一次战汗后病邪不能尽解，须一、二日后再次战汗而痊愈的情况，其原因主要是邪甚而正气相对不足，一次战汗不足以驱逐全部病邪，往往须停一、二日，待正气渐复后再作战汗而获愈。

巩固背诵环节

要根据表格进行复习哦~

今天要复习第十七天、第十六天和第十三天的速背卡哦

今天的学习结束啦

大家都很棒！

明天继续加油哦~

编辑：小金鱼儿