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腺泡状软组织肉瘤（ASPS）是一种少见的软组织恶性肿瘤，好发于15-35岁，小于5岁患者少见［1］。多表现为大腿及臀部的深部软组织内无痛性、缓慢生长的肿块，偶见快速生长［2］。儿童ASPS少见，占非横纹肌肉瘤的5%［3］，好发于头颈部，以舌部和眼眶最多见［1］，也见于胸壁、上下肢、腹壁、骨盆、腹膜后等。国内儿童ASPS多为个案报道，因此我们对13例ASPS病例进行回顾性研究，探讨儿童ASPS临床病理、细胞遗传学特点，提高对此病的认识。 资料与方法 收集北京儿童医院2009年8月至2018年11月ASPS病例13例，其中手术切除病例11例，会诊病例（收集病历资料和存档切片）2例。所有标本经3.7%中性甲醛固定，常规HE染色，免疫组织化学3-4μm连续切片，采用徕卡免疫组织化学染色机SP染色，二氨基联苯胺（DAB）显色。TFE3、INI1、CD68、平滑肌肌动蛋白（SMA）、上皮细胞膜抗原（EMA）、嗜铬粒素A（CgA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等抗体及相关试剂均购自中杉金桥生物技术有限公司，并同时设置阳性对照。其中7例行过碘酸-雪夫（PAS）及淀粉酶消化PAS（D-PAS）组织化学染色。9例行荧光原位杂交（FISH）检测，TFE3双色分离探针购自广州安必平公司，红色荧光信号标记TFE3（Xp11.2）基因端粒端，绿色荧光信号标记着丝粒端。中性甲醛固定石蜡包埋切片经高温修复（95℃，35min），蛋白酶消化（1g/L，pH2.0，37℃，10min）后，滴加探针杂交（85℃×5min，37℃过夜），DAPI对比染色细胞核后避光保存。结果由2名专业检测人员在Zeiss荧光显微镜下独立进行判读。TFE3基因位于X染色体，判读标准受性别影响。女性：正常间期细胞为2个融合信号点，阳性肿瘤细胞为1个融合信号点伴2个分离红绿信号点（红绿信号间距≥2倍信号点大小）；男性：正常间期细胞为1个融合信号点，阳性肿瘤细胞只含2个分离的红、绿信号点（间距≥2倍信号点大小）。计数200个细胞，阳性细胞比率>15%计为阳性。 结 果 1.临床资料：13例ASPS患者中，男童4例，女童9例，年龄1岁2个月至13岁8个月，平均年龄7.8岁。发生于舌部者5例，其中2例有打鼾症状，发生于大腿、面部、腹膜后、口底、咽旁、下颌、腰椎旁、腰大肌者各1例，其中12例表现为无痛性缓慢生长的包块。B超均表现为软组织肿物，边界尚清（6例），内部呈低回声、不均质，肿物内可出现液化坏死区（1例），肿物周边及内部均有丰富的高阻型动脉样血流信号（5例伴出血）。CT显示：软组织内出现不均质肿块，密度稍低于肌肉，内可有钙化（2例），增强扫描不出现均匀强化。MRI显示：T1W1等信号，T2W2高信号，瘤内外出现空血管影，增强后不均匀强化（图1）。 2.组织病理学特点：13例中，肿瘤大小范围为1.5cm×1.0cm×1.0cm到7.0cm×5.0cm×3.3cm，肿瘤切面灰黄、灰红，鱼肉状（图2），6例局部有包膜。镜下肿瘤细胞11例呈巢状（图3），2例呈实性片状排列（图4）。细胞体积较大，界限清楚，细胞质丰富，呈嗜伊红颗粒状或半透明空泡状，可见核仁及核内空泡，肿瘤细胞巢之间可见多量薄壁血管（图5），核分裂少见，5例伴出血，2例局部钙化，1例可见肿瘤性坏死（图6），3例见血管内瘤栓（图7），1例向周围肌肉内浸润性生长（图8）。 3.免疫组织化学：TFE3染色均核阳性表达（13/13；图9），INI1（5/5），CD68（5/5），波形蛋白（2/2）均为阳性，MyoD1（6/6）、Myogenin（6/6）呈胞质阳性，SMA（3/3）、S100蛋白（10/10）、细胞角蛋白（CK；11/11）、EMA（9/9）、HMB45（9/9）、MelanA（2/2）、突触素（8/8）、CgA（5/5）、NSE（2/2）均阴性，Ki-67阳性指数约5%-25%。 4.组织化学检查：7例行PAS和D-PAS染色，肿瘤细胞质内均可见紫红色针状或棒状结晶体（图10）。 5.FISH检测：9例均观察到TFE3基因位点发生断裂易位（图11）。 6.随访：从首次手术时间随访至2018年11月，13例患儿中随访6例，随访时间6个月至5年，中位随访时间1年。6例均为无瘤生存，其中2例手术切除后未行其他治疗，1例术后联合放疗，2例术后联合化疗，1例术后联合靶向治疗。 讨 论 2013年WHO骨和软组织肿瘤分类将ASPS归为不能确定分化的恶性软组织肿瘤，组织来源尚不明确，其来源学说主要有3类：上皮源性、神经源性和肌源性。有研究采用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测发现ASPS中有MyoD1和Myogenin的cDNA表达，认为ASPS可能为肌源性［4］。目前，大多数学者支持ASPS为肌源性。与成人相比，儿童ASPS有其相对独特的病例特点。 儿童ASPS患者发病年龄低，本组患儿年龄从1岁2个月到13岁8个月，其中5岁以下的患者4例；发生部位与成人有差异，本组患者发生于头颈部者9例（9/13），以舌部多见（5/13），也见于大腿、腹膜后、腰椎旁、腰大肌等部位，与国外文献报道相似［5］。ASPS多以伴或不伴疼痛的缓慢生长的肿物就诊，本组12例患儿以发现无痛缓慢生长肿物就诊，2例以打鼾就诊（其中1例伴疼痛）。 成人ASPS大体表现为界限较清的肿物，质地柔软，呈鱼肉状，切面呈灰白或灰褐色，肿瘤较大时可伴有出血、坏死或囊性变。本组儿童ASPS病例与成人基本一致，其中6例局部有包膜，与周围组织分界较清，5例伴出血，1例伴坏死。组织学上，成人ASPS具有独特的器官样或腺泡状生长模式，细胞巢在大小和形状上趋于一致，巢间由纤细血管分隔，血管内皮细胞呈扁平单层排列，细胞巢中央可出现盘状坏死。国外报道显示婴幼儿ASPS瘤细胞腺泡状结构不明显或缺如，多呈实性片状［3］。本组病例中11例呈腺泡状排列（11/13），与成人结构相似，2例呈实性片状排列（2/13，年龄分别为3岁9个月及7岁），3例出现血管内瘤栓，1例向周围肌肉内浸润性生长。 ASPS转录因子（TFE3）基因（来自Xp11）与ASPS临界区1（ASPSCR1）融合，又称腺泡状软组织肉瘤位点（ASPL），位于17q25。研究显示，ASPSCR1-TFE3融合蛋白激活MET信号通路，促进血管生成和细胞增殖［1］，被认为是ASPS靶向分子治疗的基础。TFE3免疫组织化学阳性表达或有TFE3基因易位的肿瘤见于腺泡状软组织肉瘤、Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌、TFE3易位相关性上皮样血管内皮瘤、伴TFE3基因融合的血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）、颗粒细胞瘤、软组织透明细胞肉瘤、恶性黑色素瘤等。目前，检测TFE3的方法有定量PCR、FISH和免疫组织化学染色。定量PCR检测ASPSCR1-TFE3基因融合具有很高的灵敏度和特异度（均为100%）［6］，TFE3免疫组织化学染色灵敏度和特异度次之（均92%）［6］，表现为细胞核阳性［7］。目前，定量PCR和FISH检测方法作为诊断TFE3相关肿瘤的辅助手段。本组中9例行FISH检测TFE3易位，均为阳性。未行FISH检测的4例（因无法获得石蜡组织切片）联合组织形态及免疫组织化学指标综合分析，可确诊为ASPS。除TFE3外，还有些标记有助于ASPS的诊断：有研究认为组织蛋白酶K在ASPS中阳性表达［8］。成人ASPS中S-100蛋白很少阳性，本组患儿ASPS均S-100蛋白阴性（10/10），同时，CK、EMA、HMB45、突触素、CgA均阴性。对于ASPS而言，Myogenin和MyoD1不是特异性标志物，Myogenin和MyoD1胞质阳性主要与不确定的细胞质抗原交叉反应有关［9］，本组病例均表现为胞质阳性（6/6）。另外，70%-80%的ASPS细胞质内可见D-PAS染色阳性的紫红色针状或杆状结晶体。本组7例行PAS及D-PAS染色，均为阳性。 鉴别诊断：发生于儿童的ASPS若为腺泡状或巢状结构时，形态较特异，易于诊断，但若表现为实性片状排列，易误诊。鉴别诊断包括其他原发性软组织肉瘤，如腺泡状横纹肌肉瘤、软组织透明细胞肉瘤、副神经节瘤、颗粒细胞瘤、冬眠瘤等。 （1）腺泡状横纹肌肉瘤：多见于青少年，好发于四肢，腺泡之间缺乏窦状血管网，瘤细胞为小圆形、卵圆形，细胞质少，嗜酸性，部分可见横纹，核偏位，免疫组织化学示结蛋白、Myogenin（细胞核阳性）和MyoD1（细胞核阳性）等肌源性标志物阳性，而TFE3阴性； （2）软组织透明细胞肉瘤：发病年龄多为15-35岁，好发于四肢远端深部软组织，腺泡状结构可见，胞质可嗜酸，可局灶表达组织蛋白酶K，表达S-100蛋白、HMB45和T细胞识别的黑色素瘤相关抗原（Mart-1），且具有t（12；22）易位，在超过90%的病例中，EWSRNA结合蛋白1（EWSR1）与激活转录因子1（ATF1）融合； （3）副神经节瘤：发生于头颈部和腹腔的ASPS需与副神经节瘤鉴别，副神经节瘤也可显示腺泡状、巢状结构，但常见于中老年，多为良性，主要发生在正常副神经节分布部位，巢周有一层S-100蛋白阳性的支持细胞围绕，胞质嗜碱性，肿瘤细胞神经内分泌标志物CgA、NSE、突触素等为阳性，而TFE3阴性，胞质内不含糖原，PAS染色阴性； （4）颗粒细胞瘤：儿童少见，瘤细胞呈巢或簇状排列，胞质嗜酸性，但瘤组织腺泡状结构不典型，间质缺乏血窦，一部分颗粒细胞瘤TFE3可阳性，但同时S-100蛋白、抑制素、SOX10、巢蛋白、钙视网膜蛋白阳性［10］； （5）冬眠瘤：可发生于任何年龄，好发于大腿，良性，细胞较大，核居中，无明显核仁，含嗜酸性胞质，无腺泡状结构，细胞内含胆固醇及中性脂肪，S-100蛋白和UCP1为阳性。 ASPS充分切除后很少复发，但转移率高。近20%的患者在最初诊断时即有远处转移，肺、骨、中枢神经系统是常见部位［11］。ASPS的预后主要取决于发病年龄、发病初是否转移、肿瘤大小和肿瘤细胞异型性。只有局限性病变的成人患者5年生存率为71%［12］，而儿童预后较好，5年生存率为83%［13］，有学者认为这与儿童ASPS体积小且呈实体状结构有关［5］。近年报道了2例（发病年龄12岁及17岁）ASPS术后联合放、化疗及靶向治疗综合治疗19年仍存活的病例［14］。本组病例中1例术后复发（1/13），2例术后发现转移（2/13），随访患儿至2018年11月均存活。 |
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