沙某某,女,66岁,右侧肢体无力、麻木伴言语不清2 h。 现病史:患者2 h前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木,伴言语不清,无意识障碍,无饮水呛咳等,2020.08.10至我院急诊科。查颅脑CT示:左侧基底节区、放射冠区多发腔隙性脑梗死及软化灶,考虑“急性脑梗死”,予阿替普酶注射液溶栓治疗,为求进一步系统诊治,由急诊科以“急性脑梗死”为诊断收入我科。 既往史:高血压病20余年,血压最高180/100 mmHg,口服氨氯地平片5 mg/d治疗,平素血压控制在(120~130)/(80~90)mmHg。1年前及5个月前先后2次患脑梗死,无明显后遗症。 内科查体 T:36.6 ℃,P:76次/分,R:17次/分,BP:150/76 mmHg,余未见明显异常。 神经系统查体 神志清楚,意识内容无异常,计算力正常,记忆力正常,理解力正常,定向力减退,言语不清,无失认及体象障碍。颅神经检查无异常,左上肢肌力正常,左下肢肌力Ⅳ 级,右上肢肌力V-级,右下肢肌力Ⅳ级,四肢肌张力正常,腱反射存在,病理反射未引出,右侧肢体浅感觉减退,深感觉无异常,双侧指鼻试验及轮替试验正常,跟膝胫试验不配合,脑膜刺激征阴性。NHISS评分:5分。 血常规:无异常;生化:总胆固醇3.79 mmol/L,甘油三酯2.14 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇110 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇2.53 mol/L,余无异常;血栓止血:无异常。 颅脑DWI(本院,2020.08.10):1.左侧岛叶可疑异常信号,不除外新鲜脑梗。 头颅MRA(本院,2020.03.24):1.颅内动脉硬化性改变;2.左侧大脑前动脉交通前段纤细,管腔信号局限性减低,考虑为发育变异并局限性狭窄;3.左侧大脑中动脉长段落显影浅淡,考虑为重度狭窄;4.右侧大脑中动脉侧裂段管腔局限性狭窄;5.左侧脑后动脉节段性狭窄;6.右侧大脑后动脉局限性狭窄。 MRA图像 颈动脉彩超:双侧颈部动脉粥样硬化并右侧斑块形成。 1.脑梗死 急性期(TOAST分型:大动脉粥样硬化型) 2.高血压病3级 很高危 3.脑动脉狭窄 1.溶栓治疗:阿替普酶; 2.抗血小板治疗:替罗非班、替格瑞洛、银杏内酯注射液; 3.降脂治疗:立普妥 依折麦布; 4.活血化瘀,改善循环,营养神经。 患者入院后经阿替普酶溶栓治疗后,右侧肢体麻木、无力及言语不清好转,NHISS评分降至2分。但次日晨起上述症状再次加重,NHISS评分升至6分,考虑为进展性卒中,左侧大脑中动脉重度狭窄为责任血管,复查头颅CT未见出血,即予替罗非班注射液泵入48 h抗血小板聚集。 思考与讨论
患者病情逐渐好转,入院12 d后出院。神志清楚,意识内容无异常,计算力正常,记忆力正常,理解力正常,定向力正常,言语欠清,无失认及体象障碍。颅神经检查无异常,右上肢肌力V-级,右下肢肌力Ⅳ 级,四肢肌张力正常,腱反射存在,病理反射未引出,右侧肢体浅感觉减退,深感觉无异常,双侧指鼻试验及轮替试验正常,跟膝胫试验不配合,脑膜刺激征阴性。 摄制、编辑 | 丁慧鑫 |
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