内科学——腹泻

1.泄泻的病因不包括

A 外邪侵袭

B 内伤饮食

C 情志不调

D 火毒侵袭

2.泄泻主要病位不包括

A 胃

B 大小肠

C 脾

D 肾

3.泄泻诊断的主要依据是

A 上吐下泻并作

B 便下赤白脓血

C 大便粪质稀溏

D 里急后重

答案与解析

1、【正确答案】 D

答案解析：泄泻的病因是感受外邪、饮食所伤、情志不调、禀赋不足、久病体虚。

2、【正确答案】 D

答案解析：泄泻的主要病位在脾、胃与大、小肠。病变主脏在脾，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。基本病机为脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传导失司。

3、【正确答案】C

答案解析：泄泻以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十次以上。

细目七 泄泻

 

要点一 概述

 

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主要表现的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床般统称泄泻。

 

要点二 病因病机

 

(一)病因

 

感受外邪、饮食所伤、情志不调、禀赋不足、久病体虚。

 

(二)病机

 

泄泻的主要病位在脾、胃与大、小肠。病变主脏在脾，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。基本病机为脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传导失司。脾虚湿盛是病机特点。病理因素主要是湿。病理性质有虚实之分。一般来说，暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾为湿困所致，病属实证。久泻多偏于虚证，由脾虚不运而生湿，或他脏及脾，如肝木乘脾，或肾虚火不暖脾，水谷不化所致。而湿邪与脾虚往往相互影响，互为因果，湿盛可困遏脾运，脾虚又可生湿。虚实之间又可相互转化夹杂。要点三诊断与鉴别诊断

 

(三)诊断依据

 

1.以大便粪质稀溏为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上。

 

2.常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。

 

3.起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。

 

(四)鉴别诊断

 

1.泄泻与痢疾两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

 

2.泄泻与霍乱霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。而泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。

 

要点三 辨证论治

 

(一)辨证要点

 

泄泻首辨暴泻与久泻，次辨虚实寒热，再辨兼夹症。

 

暴泻起病较急，病程较短，泄泻次数频多，或兼见表证，多以湿盛邪实为主，且尤在夏季多发，若暑湿热毒而暴泄无度则为重症。久泻发病缓慢，病程较长，泄泻呈间歇性发作，多以脾虚为主。

 

急性暴泻，泻下腹痛痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性腹泻，病程较长，反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。

 

大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者多属热证；大便清稀，或完谷不化者，多属虚证。外感泄泻，多夹表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。寒湿泄泻，泻多鹜溏，舌苔白腻，脉象濡缓；湿热泄泻，泻多酱黄色，舌苔黄腻，脉象濡数；暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之时，尚伴胸脘痞闷，舌苔厚腻；食滞泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，每因情志郁怒而诱发，伴胸胁胀闷，嗳气食少；脾虚泄泻，以大便时溏时烂，伴神疲肢倦；肾阳虚衰之泄泻，多发于五更，大便稀溏，完谷不化，伴形寒肢冷。

 

(二)治疗原则

 

泄泻的治疗大法为运脾化湿。急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。久泻以脾虚为主，当重健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提；久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚、寒、热兼夹或互相转化时，当随证而施治。泄泻为病，湿盛脾虚为其关键，尚可应用祛风药物，诸如防风、羌活、升麻、柴胡之属，一则有助于化湿，所谓“风胜则燥”，二则风药可升举下陷之潜阳。此外，《医宗必读》中的治泻九法，即淡渗升提、清凉、疏利、甘级、酸收、燥脾、温肾、固涩值得在临床治疗中借鉴。

 

(三)证治分类

 

1.寒湿内盛证

 

证候：泄泻清稀，甚则如水样，腕闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

 

证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。

 

治法：芳香化湿，解表散寒。

 

代表方：藿香正气散加减。

 

常用药：霍香、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗。

 

加减：若表寒重者，可加荆芥、防风疏风散寒；若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可用纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；若湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利，可改用胃苓汤健脾行气祛湿。

 

2.湿热伤中证

 

证候：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

 

证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。

 

治法：清热利湿，分利止泻。

 

代表方：葛根芩连汤加减。

 

常用药：葛根、黄芩、黄连、甘草、车前草、苦参。

 

加减：若夹食滞者，加神曲、山楂、麦芽消食导滞；若见大便欠爽，腹中痞满作痛甚者，可加木香、大腹皮、枳壳等以宽肠理气；若湿邪偏重，胸腹满闷，口不渴或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻者，加霍香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻健脾祛湿，或合平胃散；若在夏暑之间，症见发热头重，烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热，利湿止泻。

3.食滞肠胃证

 

证候：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑实。

 

证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。

 

治法：消食导滞，和中止泻。

 

代表方：保和丸加减。

 

常用药：神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽。

 

加减：若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸；食积化热可加黄连清热燥湿止泻；兼脾虚可加白术、扁豆健脾祛湿。

 

4.肝气乘脾证

 

证候：腹痛泄泻，泻后痛减，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时而作，素有胸胁胀闷，嗳气食少，舌淡红，脉弦。

 

证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。

 

治法：抑肝扶脾。

 

代表方：痛泻要方加减。

 

常用药：白芍、白术、陈皮、防风。

 

加减：若胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气者，可加柴胡、木香、郁金、香附疏肝理气止痛；若兼神疲乏力，纳呆，脾虚甚者，加党参、茯苓、扁豆、鸡内金等益气健脾开胃；久泻反复发作可加乌梅、焦山楂、甘草酸甘敛肝，收涩止泻。

 

5.脾胃虚弱证

 

证候：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。

 

证机概要：脾虚失运，清浊不分。

 

治法：健脾益气，化湿止泻。

 

代表方：参苓白术散加减。

 

常用药：人参、白术、获苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁。

 

加减：若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以益气健脾，升阳止泻；若兼有湿盛者，可用升阳除湿汤加减。若胃热而肠寒交错者，可仿诸泻心汤意，寒热并调。

 

6.肾阳虚衰证

 

证候：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

 

证机概要：命门火衰，脾失温煦。

 

治法：温肾健脾，固涩止泻。

 

代表方：四神丸加减。

 

常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。

 

加减：若脐腹冷痛，可加附子理中丸温中健脾：若年老体衰，久泻不止，脱肛，为中气下陷，可加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳：若泻下滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻；若脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有黏冻，表现寒热错杂证候，可改服乌梅丸；若久泻伤阴，阴阳两伤者，症见泄泻或溏或濡，时干时稀，不思饮食，食后腹胀，口干咽燥不欲饮，形体消瘦，面色无华，唇红，手足心热，倦怠乏力，舌质淡红或边尖红，苔少或黄腻或白厚，脉细数或带滑，当以调补脾肾之阴为主，兼顾补气健脾助运，方用张景岳胃关煎加减。

 

编辑：六月底