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编者按：手、足汗出一症，常作为临床上常见兼症出现，也可作为患者苦恼之主症见之，在此整理了陈潮祖、梅国强、刘巍关于手足汗出的病因病机的认识，并附有对应的治法方剂、典型医案以供读者参考。 手足汗出一症，轻者掌心湿润，较身体其他部分容易出汗。重者手足汗出较重，不但明显多于正常人手足汗出的量，而且远多于自身躯体汗出的量，病情稍重和偏重时则可持续手足汗出不止。 陈老言：“脾主四肢，手足心汗多与脾胃有关。故《张氏医通》云:“脾胃湿蒸，旁达四肢，则手足多汗”。纵观古今医家对手足汗出病因病机论述，也多认为与脾胃关系密切。 手足汗出可分虚实两大类再细分常见病因病机类型。 【实证类】 1.阳明热盛、燥屎内结 【证候特点】潮热、身热汗出而手足汗甚多、口干渴欲冷饮、腹或胀满或持续痛，或便秘。脉沉而有力，舌苔或黄厚或焦黑。 【病因病机】 《伤寒论》云：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”。《伤寒明理论·手足汗第九》中有论：“阳经邪热，传并阳明，则手足为之汗出。”《赤水玄珠·手足汗》论述：“肠胃中有实热者，仲景承气症谓手足濈然汗出，乃肠胃热甚而旁达四肢。”此为阳明热盛，有形实热之邪壅结于内，迫手足津液外泄而为手足汗出。《杂病源流犀烛·诸汗源流》亦云：“而又有手足汗者，液自胃府旁达于外，则手足自汗。有热聚胃府，逼而出之者，此阳明病也，必当下，宜大柴胡汤”，通腑之意同张仲景。清代林佩琴在《类证治裁·汗症》也指出：“胃腑热蒸，手足自汗，亦阳明病，当下，大柴胡汤。”《医学心悟》论述：“胃主四肢，为津液之主，今热聚于胃致令出汗，乃津液之旁流也。” 【治法】通腑泄热。 【参考方药】大承气汤、大柴胡汤。 2.脾胃湿热证 【证候特点】手足掌常觉热而汗出，汗液黏，夏日常加重，肢体困重，倦怠易热，胸闷腹胀满，小便黄，大便黏滞不爽，舌红苔黄厚腻，脉滑数或濡数 【病因病机】本证多因恣食肥腻，或感受湿热之邪，湿热内蕴脾胃，蒸久化热，湿热旁达四末则为手足汗出。明代孙一奎《赤水玄珠·手足汗》谓：“手足汗乃脾胃湿热内郁所致，脾胃主四肢″《张氏医通·手足汗》亦载：“脾胃湿蒸，傍达于四肢，则手足多汗”，治疗上，张璐认为：“热者，二陈汤加川连、白芍；冷者理中汤加乌梅；弱者，十全大补去芎加五味子”。故脾胃湿蒸有湿热、阳虚生湿、气血亏虚生湿的差别。 【治法】清热祛湿。 【参考方药】藿朴夏苓汤、甘露消毒丹、三仁汤、蒿芩清胆汤化裁治疗。徐春甫《古今医统大全》载：“清脾者，治手足出汗，白术、苍术、茯苓、半夏、黄连各一钱，滑石、柴胡、升麻、甘草、羌活各五分，水二盏，加灯心煎八分，空心服。” 3、瘀血阻滞 【证候特点】女性多见，或久病之后多见。情绪焦急时则手足汗出加重，夜晚加重，手足心热，咽燥口干，入睡困难，或子至寅上常醒，甚者醒后心烦汗出而以手掌汗较显著，舌质黯，舌下络脉或有曲张，脉涩或细弦数。 【病因病机】王清任《医林改错》论述：“有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止”。对于中老年人久病或女性患者，尤其是局部出汗者，应考虑病久入络，瘀血阻络，瘀血不去，新血不生，血不载气，则阳气浮越，腠理不固，则汗泄失常，此外汗血同源异出，汗为血所化，血分有瘀热迫使血脉所运津液从体表阴面外泄，汗出不已也会导致血虚而滞，加重络道不通，气血运行失和。 【治法】化瘀活血。 【参考方药】血府逐瘀汤及桂枝茯苓丸加减治疗，可加鸡血藤、益母草、泽兰等加强活血通络利水作用。 【虚证类】 1.营卫不和证 【证候特点】患者手足心热而汗出、怕风、脉浮大缓而无力，舌淡红苔薄白，患者常见肤白少华、过敏体质者。 【病因病机】手部为手三阴和手三阳经交接的部位，而足部为足三阴和足三阳经交接的部位，因此手或兼足汗出往往与阴阳经脉不能调和有关。《杂病源流犀浊·诸汗源流》曰：“有手足汗，用凉药补药俱不效者，此阴阳不和，经络不调也。”《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”若人养护失当，阴阳失调，气血不和，卫气耗伤，卫气不能温养肌肤，固护腠理，则营阴外泄而汗自出，卫气浮散于外而觉手足心热。 【治法】调和阴阳，和解营卫。 【参考方药】桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤。吴雄志言“手心热而汗出者，同时并见手背冷者，多太少合病，桂枝加附子汤。” 2.阳明中寒证 【证候特点】手足湿冷、越冷越湿、遇外寒外湿或饮冷则此症更明显，四肢不温，畏寒喜暖，食欲不振，精神倦怠，口淡不渴，大便溏或初硬后溏，舌淡苔白，脉沉迟或兼弦等。 【病因病机】《伤寒论》论述：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”说明中焦阳明阴寒内盛，阳气郁于胃肠之内而失布于手足，同时手足阳气不足而其津液失固外泄，出现手足然汗出一症。《吴中医集·汗》曰：“又有手足汗，属脾胃虚寒，不能运行津液，乃乘虚阳外越而溢，如阴盛而淫雨滂沱也，其汗必冷，与实热之汗不同。”也说明脾胃虚弱，阴寒内盛，而中气困滞，无力收摄，可致冷汗外溢手足。 【治法】温里散寒祛湿。 【参考方药】理中汤加乌梅，水饮停聚阻滞三焦者可用五苓散合四逆散、苓桂术甘汤。 3、心肾阴虚 【典型验案】 1、清热祛湿治疗长期手汗案 患者某，女，20岁，2014年4月1日初诊。 主诉：手足汗出6年。患者6年前无明显诱因出现手足汗出，现汗出成滴，手黏不冷，夏冬天均可见，夏天更为严重；月经经常推迟，量少，色暗，质地黏稠；食欲不振，纳差；白天精神不好，大便黏，小便调。舌红苔白腻，脉滑。 中医诊断：汗证（手足心汘）；辨证为脾胃湿热。 治宜清热祛湿，宣畅三焦；以藿朴夏苓汤化裁治疗。 处方：藿香10g，厚朴15g，法半夏10g，茯苓30g，黄芩10g，泽泻10g，浮小麦30g，麻黄根15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，杏仁10g，薏苡仁30g，车前子15g，赤芍10g，牡丹皮10g。7剂，日1剂，分2次服。 复诊2次守上方加减，21剂后，手汗症基本消除 按：本案患者手心汗出，夏天更为严重，汗出手粘，食欲不振，纳差，多因脾胃湿热，迫津外泄；脾湿阻遏清阳，则精神欠佳；脾湿偏渗肠道则大便黏；脾胃湿热胶着，气血生化不足，故月经经常推迟，量少色暗，质黏；舌红苔白腻，脉滑皆为脾胃湿热之象。辨证为脾胃湿热所致，故以藿朴夏苓汤化裁治疗。 （作者：张智华） 2、苓桂术甘汤治疗顽固手汗案 张某某，男，19岁，学生。患手出冷汗症1年余。于1986年3月7日来我院中医科就诊：手汗频出如露珠，手帕擦后数秒钟即现。手脚发凉，汗出冰冷，精神萎靡，面色少华，舌苔淡白，脉象沉迟。平素伴有头昏心悸，食欲不振。前医曾用玉屏风散加止汗敛汗之品及西药B族维生素之类药品屡治不效。 处方：茯苓15g，桂枝8g，白术15g，甘草10g。6剂水煎服。 3月13日二诊：上方服后，手汗渐止，精神好转，饮食增加。再以原方加党参、黄芪各15g，又进7剂而告痊愈。随访2年未见复发。 按：气血虚弱，不能远达四末，而致手脚发凉，冷汗频出。笔者根据《注解伤寒论》“阳不足者补之以甘，里气逆者散之以辛”的道理。用茯苓、白术生津液而益阳气，用桂枝、甘草行阳散气。以达到阳气通而汗自止的目的。后又加党参、黄芪是以补气益阳，从而使阳气去之有路，生之有源。 （作者：胡继友） 3、陈老疏肝利水治疗顽固手汗案 刘某，男，22岁，2004年5月13日初诊。 患者从小至今一直手汗较多，最近两年则有加重之势，双手心汗出如水洗，异常难受。最近1年在当地四处求治，中医处方便有数十张，包括“通腑泄热”、“清热泻火”、“收敛止汗”、“益气固表”等几类方药，但未获效。目前双手汗出多，但觉双手发热，放入冷水中则觉舒服，触之手温较低，双手指尖冰冷，大小便自调，舌淡，苔白，脉弦细。 予五苓散合四逆散，处方如下：桂枝15g 白术20g 泽泻30g 茯苓20g 猪苓20g 柴胡10g 白芍15g 枳壳10g 炙甘草10g 上方水煎服，每日1剂，连服3剂。嘱患者若手汗减少则可继续服用数剂。 5月24日二诊：共服药10剂，手心汗出明显减少，双手发热感觉消失，舌脉如前。在上方中加川芎10g、当归10g、细辛6g，7剂，水煎服。2周后患者特来告谢，诸症告愈。 【按语】患者双手汗出如洗，且双手发热，故容易被医者认为是阳热所致，因此开出“通腑泄热”、“清热泻火”类处方；从小至今一直手汗较多，病程较久，则容易认为是津液滑脱或者表卫不固，因此开出“收敛止汗”、“益气固表”类方药。患者手汗虽多，但却双手指尖冰冷，辨证绝非阳热所致；汗出病程虽然较长，但是仅见双手局部汗出，并非全身汗出，且无虚劳之象，因此也非津液滑脱一类病证，而属肝系疏泄失常，三焦水道受阻，不能下行归肾机制。 手汗较多，手指冰冷，舌淡，苔白，脉弦细乃是其辨证要点。实属阳气不展，膀胱气化不力，津气不能正常布散，津聚成水，出现手汗；阳气不展，加之水湿停聚，导致气机不畅，一方面不能正常温煦，故手指尖冷，另一方面，气郁则热，因此感觉双手发热。因此应当以舒展气机，化气行水，利水渗湿为治疗方法。方中五苓散化气行水，利水渗湿，使水液得以布散，四逆散疏理肝脾，舒展气机，气津得行，则“水津四布，五经并行”，水津可以正常的布散于皮毛腠理，通灌五脏之经络，手汗得止。 二诊手心汗出明显减少，说明津液布散归于正道，双手发热感觉消失是气机舒展的表现，加川芎、当归、细辛活血养血通脉。 编辑：袁韬 |
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