|
【患者资料】 谢某，男，52岁，云南省盐津县人。 01 【首诊证候】 2018年6月17日诊，恶寒、自汗、身痛20年。 20年前的夏季，患者因感冒后恶寒怕冷，就诊于当地中医，口服中药治疗，方中有鹿茸等温补类药物。服药后，恶寒怕冷非但不缓解，反而加重，迁延不愈，再服附子等方，病情愈加严重，以至夏季也要穿毛衣、秋裤。 病情持续达20年之久，其间四处求医，在云南省盐津县、昆明市各大医院及四川大学华西医院、四川泸州医学院附属医院间断诊治20年，诊断不明，并无寸效。 20年来，服用中药也几乎持续不断，所服附子无数，自述可以用卡车装载，但恶寒、怕冷症状从未缓解。 虽暑月亦着厚衣，夏季也要借助取暖器，晒太阳却只会越晒越冷。伴有每日自汗，常湿透内衣；又伴身痛、身软、乏力、腹泻、胃胀等症状。 近日听盐津县一名中医介绍笔者，内心激动，满怀期望，遂前往昆明找笔者诊治。 刻下症见消瘦，神差，夏季而身着毛衣、毛呢外套等厚衣，皮肤潮冷。舌淡紫，苔白厚腻微黄，脉弦滑。 02 【辨证论治】 辨证：湿邪郁阻化热，阳气不伸。 治法：化湿解郁清热，辛温透表。 处方：半夏泻心汤合麻杏苡甘汤加减。 方药如下： 法半夏12g，黄芩10g，黄连8g，干姜15g，炙甘草6g，太子参30g，柴胡12g，郁金15g，生白术15g，茯苓20g，生麻黄8g，杏仁12g，苡仁30g，厚朴15g，陈皮12g，藿香15g。 4剂，水煎服，两日一剂。 03 【随诊过程】 因病情较重，且已迁延20年，故叮嘱患者暂时不要离开昆明，先服4剂中药投石问路，以观后效。 7月1日二诊：患者诉服中药4剂后，病情并无好转，依然恶寒怕冷较重。因病情迁延不愈，20年来求治各大名医名院无效，患者自知病情十分棘手，也并未抱服药数剂而效的幻想，故坚定信念，要求继续服药。 诊其舌脉，仍为舌淡紫，苔白厚腻微黄，脉弦滑。虑前辨证方向不错，因风邪湿邪困阻阳气，阳气不伸而致怕冷，苔黄为湿邪郁热之征。虽有郁热，但本质非湿热，故黄连、黄芩、苡仁似过寒凉，此次摒弃不用。 患者怕冷，属湿阻气郁，并非阳气虚，故干姜、太子参、白术等温补药虽然平和，但也没有必要使用，亦应摒弃。另麻黄透表力量稍强，恐疏泄太过。 思虑再三，辨证总体方向不变，而方药进行调整。 辨证：湿邪郁阻，阳气不伸。 治法：化湿解郁，辛温透表。 处方：荆防败毒散加减。 方药如下： 荆芥12g，防风12g，炙甘草6g，茯苓20g，川芎15g，羌活12g，独活15g，柴胡12g，前胡12g，枳壳12g，桔梗12g，藿香15g，厚朴15g，郁金15g，佩兰12g，党参15g。 4剂，水煎服，两日一剂。 7月8日三诊：患者服药后恶寒顿减，怕冷症状好转大半，自汗、身痛、乏力等均好转，厚衣减半。20年痼疾服药后忽然减退，患者激动不已。再予二诊方4剂巩固。 7月15日四诊：症状基本消失，予前方加减7剂，患者带药返回盐津巩固治疗。 1个月后随访，病未复发，以六君子汤合藿香正气散调治痊愈。 2019年8月，患者来门诊调理脾胃，诉2018年服中药后，病情已痊愈，1年来只在冬季降温时需要添加厚衣，平素已正常着装，怕冷、自汗等症状已缓解。 04 【按语】 本案患者为温补所误，病情迁延20年之久，恶寒怕冷症状极重，暑月亦要着毛衣秋裤。病起于20年前，感冒后恶寒怕冷，若当时即予辛温解表，其病可痊，不至于此。但误服鹿茸，未分表里，认错病位，病本在表，却温其肾阳，所以引邪深入，表闭不解。 其后若予透邪化湿，也未必会迁延如此之久，但多数医者一见怕冷，便以附子温阳，20年来所服附子可用车载。表闭未解，服附子非但徒劳无益，且会加重邪气内陷，纠缠不解，故恶寒、自汗、身痛长达20年。 邪气内闭，气机郁阻，气化不行，水湿内停，又会出现阳虚寒湿之象，导致医者更加迷惑，误判阳虚，附子等温补药所用不断。 初诊时，因伴有腹泻、胃胀、自汗、皮肤湿冷，苔白厚腻微黄，脉弦滑，故以调中化湿为先，先调脾胃，佐以辛散。盖邪气胶着日久，湿邪内生，先去内湿，方拟半夏泻心汤合麻杏苡甘汤加减。 4剂之后，湿邪松动，虽症状不减，但患者信心坚定，配合笔者，要求继续服药。考虑辨证方向不错，但黄芩、黄连虽有干姜佐制，仍然偏于寒凉，不利于导邪气外出。干姜、太子参虽补脾阳，但目前为祛邪松动之时，暂时不必使用，以免敛邪。 治疗当一鼓作气，祛邪外出。虽有自汗，是为湿邪内郁，附子等温补药火毒郁阻于内，迫津外泄所致，故不可止汗，反而应当以祛邪为先。 综合以上考虑，故于二诊之时，改用荆防败毒散辛温解表，宣散痼结邪气，加藿香、厚朴、郁金、佩兰理气化湿，稍加党参益气，即取小剂人参败毒散之义。 诸药合用，邪气松动，表卫腠理疏通，自身阳气升起，20年痼疾得以消退。其后治以平调，健脾化湿为主，并嘱患者日后不得滥用温补，以防闭塞表腠气机，方可避免复发。 此证非阳虚，初乃表证，后邪闭表卫，故鹿茸、附子皆不可用，20年痼疾皆因误用鹿茸、附子之故。  本期专家：汪剑 博士，博士后，副教授，硕士研究生导师。博士毕业于成都中医药大学。中国中医科学院出站博士后。任教于云南中医药大学，现任云南中医药大学中医医史文献教研室主任，云南中医药大学第四批中青年骨干教师，云南省中医药学会青年中医工作委员会副主任委员。 擅长：内科、儿科疾病，多愈奇症、难症、重症，日诊病人过百，门诊患者远及云南、四川、北京、广东、贵州、东北各地，建有圣爱名医工作室。 扫码即可问诊 |
|
|
