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01 麻黄，属麻黄科植物，药用其茎或根，味苦辛，性温。 《本经》称其：“主中风，伤寒，头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥结积聚。” 下文对麻黄在《伤寒杂病论》诸方配伍中作用进行探讨。  至道汇推荐搜索麻黄 哮喘 咳嗽 属于发表解热作用类方剂有麻黄汤、大青龙汤等七方。 《伤寒论》说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。这是麻黄汤的适应症。 《伤寒论》又说：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以营气不足，血少故也。”指出气血虚衰者，不宜用麻黄之发汗。 麻黄汤的组成，是以麻黄为主，必须辅入桂枝以开腠理，达其发汗解热之作用；佐入杏仁、甘草，化痰润肺以止喘咳，并能缓和麻桂之辛烈，以减轻其副反应，它是辛温性解表剂。 由于《伤寒论》太阳病有，“伤寒”和“中风”之分，是否为两者的病因不同？ 再一个问题，就是治太阳伤寒的麻黄汤，配以桂枝，意又何在？这些问题，确是令人寻味。 笔者看法：“伤寒”和“中风”，不是病因不同，而是病机和病型的区别。 这可从太阳病，有单纯“伤寒”的麻黄汤证和单纯“中风”的桂枝汤证；此外，还有风寒混合型的大青龙汤证、麻桂各半汤证、桂二麻一汤证和桂枝二越婢一汤证得到证明。 至于麻黄汤之用桂枝以入营，助麻黄透表以发汗，而达其解热之功，决不是麻黄专为散寒，桂枝专为驱风，而是在于调节体温。 这样认识，则上述问题，可迎刃而解。 《太阳病》篇，尚有麻桂各半汤和桂二麻一汤两方，药同而量异，似乎是依据风证和寒证的轻重而决定。 笔者体会：辨别风寒之轻重，应视恶寒、发热、有汗和无汗的临床表现的程度来衡量；与此同时，还要结合精神状态、脉象、舌苔等，相互参证，来制定麻桂各半汤、或桂二麻一汤之药用量，似较可靠。 大青龙汤，取龙兴云雨之义而命名，足见其亦为发表解热剂。它的组成，是以麻桂各半汤减去芍药，加入石膏，将麻桂之辛温性，调整为辛凉性。 故其适应证，虽亦有恶寒、发热，无汗、喘咳，而以烦躁为要征，它的脉象可以是浮紧，也可以是浮缓。如果其症是自盗汗出，脉象微弱，那是里虚之证，大青龙汤在所禁忌。 与大青龙汤所组成的药物和作用相近似的，有桂枝二越婢一汤和文蛤汤（系大青龙汤去桂），亦是治疗太阳病发热恶寒，无汗、热多寒少，伴有喘咳或渴感等为适应证。 此外，还有葛根汤，是由桂枝汤加葛根和麻黄所组成，具发表解热和止痉作用。葛根汤的止痉作用，可能与含有黄酮类成分的葛根，有一定影响。 它的适应证，应将《伤寒论》说的“太阳病，项背强几几，无汗，恶风者……”，与《金匮要略》说的“太阳病，无汗而小便反少，气上冲，口噤不得语，欲作刚痉”二条，相互合参，始较全面。 据《金匮要略》对痉证的描述，似是现代医学神经系统的感染性疾病所引起，但究为何种性质之脑炎或脑膜脑炎，应作穿刺脊液及其他的生化、或培养等检査，才能确定诊断，否则，不能悬测。 但是，中医对这些感染性神经系统疾病，自从明、清温热学派兴起后，一般认为是由“邪入心包”，引动肝风和肝火有关，治疗方法，趋向清热解毒、开窍熄风，较此前的诊断和治疗，大有进展。 属于止咳平喘作用类的方剂麻黄甘草汤和半夏麻黄汤，药物组成简单，可以说是治咳喘的原始基础方。在这基础上，进而有小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤等。 《伤寒论》说：“汗出而喘，无大热者，麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”这里所指的“喘”，不专是支气管哮喘，而包括哮喘性支气管炎。说得更清楚些，就是“咳逆上气”的病症，统称之曰“喘”。 原文中的“无大热”，并非是没有发热，可能是身热不扬，如果没有发热或里热的表现，石膏的应用就要考虑。 近年来，临床应用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗急性肺炎，获得较好疗效。 《医宗金鉴》治小儿“马脾风”的五虎汤，即为麻杏甘膏加细茶一撮，除清热消炎外，能防止心力衰弱，有其一定意义。 小青龙汤，是由桂枝汤去姜枣加麻黄、半夏、干姜、细辛、五味子所组成，具有解表、止咳、平喘、化痰的作用，尤其是干姜、细辛、五味子三药的镇咳化痰功能更为突出。 《伤寒论》称其治“心下有水气”，所谓“水气”，实际上，就是治“痰”。 笔者认为小青龙汤适应于急、慢性支气管炎痰多、喘咳、胸满、形寒肢冷、舌苔白腻、脉象濡细者。 1969年冬，下乡巡回医疗，有竺姓农民，病咳嗽、气喘痰多、胸腹满、纳差、夜间不得平卧，已有半月余，医治未效，乃来门诊，投以小青龙汤。 药用：麻黄、桂枝、生白芍、姜半夏、五味子、细辛、款冬、陈皮、炙甘草。 服2剂，喘平咳减，夜能平卧，效如桴鼓。 慢性支气管炎是农村常见病、多发病，屡用本方，随症加减，近期疗效，堪称满意。 小青龙加石膏汤，为治小青龙汤证兼有渴感内热者用之。 王旭高盛赞本方为“寒温并进，水饮俱蠲，于法尤为密矣，”笔者认为麻黄配伍石膏，一般说，是缓减麻黄之辛散；究其实，是增强其消炎作用，似较恰当。 此外，尚有厚朴麻黄汤、射干麻黄汤，从其组成药物来看，皆以小青龙汤中的麻黄、干姜、细辛、五味子等为其基础。 其适应证之不同点，小青龙汤一般兼有太阳表证，而厚朴麻黄汤则以腹满之里证较为突出，射干麻黄汤是以喉中水鸡声，后世称之谓“哮”症，为其特征，显有区别。 总的来说，上述三方，是适应于寒湿性的痰病，如果属于燥热之痰的病变，就要另行考虑。 所以治痰之方药，大致有温化寒痰药和清热化痰药二大类，临床应用，大有区别。 属于宣肺消肿作用类的方剂《内经》说：“水病下为胕肿，上为喘呼，不得卧者，标本俱病”。 临床上一般对先喘后肿者，责在肺；先肿后喘者，责在肾。 《金匮要略》说：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。” 所谓“风水”，意思是指水肿证初起阶段，兼有恶风微热，而又见面目浮肿，脉浮者，属表证。肺合皮毛，亦主表，故以越婢汤宣肺以消肿，亦即《内经》所谓“开鬼门”的治法。 越婢加术汤是由于越婢汤的姜、草、枣健脾力量不足，故加术以助其力，增强脾之散精，亦是治疗水气证之关键。 关于慢性肾炎临床辨证，属于阳虚者，较为多见，《金匮要略》所称的“里水，其脉沉者”，宜麻黄附子甘草汤，或麻黄附子细辛汤，但其症一般均有喘肿兼见，表实里虚，故宣肺与温阳并用，其意义即在于此。 笔者自1968至1971年间，先后在平湖、海宁等地的“血防”病房工作，常见部分“晚血”患者，伴有支气管炎。除巨脾、腹水外，每于黎明，病房中咳声四起，甚者端坐呼吸，面目亦肿。 常用麻黄附子细辛汤合苏子降气汤加减，不仅咳喘缓解，同时尿量増多，腹水亦有减轻。 此与麻黄和附子之通阳同用，能产生利尿作用，是否有关，尚待进一步研究。 此外，还有麻黄连翘赤小豆汤，《伤寒论》称其治“瘀热发黄”，对本方治疗黄疸型病毒性肝炎，缺乏经验； 但常用以治疗因皮肤疮疡或湿疹突然消陷，不数日后，先发寒热，继而面目浮肿，或四肢亦见微肿，尿液检查有蛋白、红细胞的急性肾炎病例，能缩短病程，提高疗效。 日本汤本求真氏亦有类似经验的文献报导，足资参考。 属于祛风湿止痹痛作用类的方剂散载在《金匮要略》的“痉湿暍”篇，有麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤；在“中风历节”篇有乌头汤。 《金匮要略》说：“湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄。”这就是麻黄加术汤的适应证。 由于湿伤于肌表，故不离麻桂之解表，加术健脾以燥湿。 《金匮要略》又说：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿，……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。” 笔者应用本方治疗风湿型流行性感冒，其症初起恶寒、发热、头痛、微咳、少汗，二三日后突然两腿酸重，不能着地行走，舌苔白腻，脉象濡数，屡奏良效。 这种病例，较多发于梅雨季节，可能与气候有关，同时，本病与缺钾症，作鉴别诊断，亦有必要。 治中风历节的乌头汤，主要是以乌头止痛，麻黄散寒，黄芪益气，甘草、芍药缓和肌肉之挛急，蜂蜜以制乌头之毒性。 本方对风湿性关节炎，关节疼痛，不得屈伸之症，效果良好，处理乌头之毒性，除加蜜煎制外，煎药时间，要长达2小时以上，亦可使毒性有所减轻。 在服药过程中，如觉有唇麻或舌麻之感，为中毒之预兆，应停药观察；同时，可煎服甘草，或姜汁，或远志，或黄芪，或黑豆，或牛乳等，以解毒。 宋朝严用和的蠲痹汤，为取乌头汤之意，而药物稍异，且毒副反应较轻，故为临床医家所赏用，然其镇痛效应，不及乌头汤之显著，似可肯定。 综观上述，麻黄所组成的诸方，其作用于发表解热者，多配以桂枝，如麻黄汤、桂枝麻黄各半汤，即是其例，这些方剂，属辛温解表剂。 另一类，如大青龙汤、桂枝二越婢一汤，虽有麻桂之辛温，而佐入石膏，将辛温性调节而成为辛凉性解表剂，似有可能。 以麻黄作用于止咳平喘者，大致可分二类： 一、为辛温性止咳平喘剂，以麻黄配合干姜、细辛、五味子、半夏，如小青龙汤、厚朴麻黄汤即是其例。 二、为辛润性止咳平喘剂，如麻黄杏仁甘草石膏汤、文蛤汤即是其例。 以麻黄作用于宣肺消肿者，多配以石膏，加生姜、大枣和甘草，如越婢汤即是其例。 以麻黄作用于祛风湿止痹痛者，多配以乌头或附子，如乌头汤即是其例。 由此可见，麻黄因配伍药物之不同，其作用亦随着起改变，这是中药方剂之特点，值得重视。但麻黄毕竟是具有开散之性能，对气虚或有高血压患者，用之宜慎。 关于麻黄之用量，古人原书中，如麻黄汤之麻黄用量为3两，如大青龙汤之麻黄用量为6两，大小不一，意义何在，实有待我们作进一步考证和研究。 一般来说，麻黄是属于轻可去实作用类的药物，对其用量不宜过大，亦是值得注意的问题。 以上摘自《潘澄濂——中国百年百名中医临床家丛书》。 02 高手擅用麻黄的9大药效 1 外感第一药 陶弘景说麻黄是“伤寒解肌第一药”，后世本草著作，亦称麻黄是“发表第一药”，“治感第一要药”。名之为“第一药”者，则其他药不可替代之谓也。犹记20世纪80年代一个冬天，我在山东沂水探亲，有几天气温在零下十多度，农村居住条件又差，室内室外一样冷，来找我看感冒的乡亲很多，患者恒多畏寒，发热无汗，头痛，身痛，舌淡，苔薄白，脉浮紧数，投以麻黄汤，多能应手而效。但有李姓老人，七十多岁，亦感冒风寒，因有高血压病史，所以用不用麻黄，颇费踌躇。后来决定要审慎一点，用麻黄汤，去麻黄，权以荆芥、防风、羌活、苏叶四味代之。喝了二次，不得汗，仍发热，恶寒，头痛如裂，干呕。次日凌晨，病情仍无变化，乃书麻黄汤一服：麻黄10g，桂枝12g，杏仁10g，甘草4g，加生姜5片。服后温覆避风，片时即得畅汗，霍然而起。 1975年农忙季节，我所在的医疗队曾广信医生4岁的女儿高烧，用西药解热药、中药银翘散，打针、输液，高热不退或退而复炽，已经3天，想送县城，又逢连日倾盆大雨，焦急万分之际，乃转求当地夏耀光老中医，夏老说无汗而热，乃伤寒表实证，即投以麻黄汤，一服即汗出热退。其时我因事返城，回到医疗队后，毕业于江西医学院的曾医生向我道及此事，感慨地说：“没想到中医治急症疗效也这么好！”如今，这位小姑娘已经是绵阳市人民医院的医生了。 这件事正好与近代名医恽铁樵的一段往事相映成趣：恽的第二、三两个儿子都因伤寒热病而死，当时他还在上海商务印书馆作编辑，痛定思痛，乃苦攻《伤寒论》者有年。这时，他的四儿子又病伤寒，发热无汗而喘，遍请诸医家，疏方不过栀子、豆豉、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝之类，服药后，热不退，喘益甚。恽先生着急了。“终夜不寝，绕室踌躇”，一直到天亮，才拿定主意：“此非《伤寒论》‘太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之’之病而何？”乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人云：“吾二儿、三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏，与其坐而待毙，曷若含药而亡。”夫人默然。乃配药煎服，药后，喘较平，肌肤有润意，乃更进之，竟得汗出喘平而愈。以上为何公度文，姜佐景节录于《经方实验录》中者。 麻黄用于风寒表证，并不受一日太阳，二日阳明，三日少阳之说的约束，曹颖甫先生曾治一人，患感证无力延医，延至一月之久。曹氏诊之，麻黄汤证仍在，乃用麻黄汤一剂而愈。我在廿多年前读研究生时，病房有一人始为麻黄汤证，因循而未用，二十多天发热不退。乃请赵锡武先生会诊。赵老见其发热恶寒，一日二三度发，无汗，不呕，清便自可，面红，身痒，投以桂麻各半汤，亦一剂而愈。 前不久见到一位老前辈对他的学生的谈话，说“麻黄不可以用于外感热病，屡用屡败。”反复思之，竟同梦呓，不知其依据何在。 外感风寒当用麻黄，温病初起可不可以用麻黄呢？这在清代温热学家是视为禁例的。但风温初起，往往挟风寒，证见发热而渴，恶风寒，无汗，头痛身痛，虽初起就可能有里热，但同时有风寒束表的表证。吴鞠通也承认有这种情况，他的解释是“春初余寒未消”，但他惑于喻嘉言“微发于不发”之议，而捏造了一段仲景原文，用桂枝汤，颇遭物议，今日视之，也确实欠妥。而银翘散方，虽然用了荆芥，但对风寒外束之表证，就嫌发散之力不足，王孟英主张用葱豉汤，何廉臣、孙纯一就认为不妨加麻黄数分，使病在表者仍从表而解。至于春温、冬温，初起既见表卫为风寒所束而又见里热，俗称“寒包火”者，麻杏石甘汤就更是的当之方了。 因此，说麻黄是“外感第一药”应该是没有疑义的。 2 咳喘圣药 风寒咳嗽，但治风寒，病去则咳嗽可愈，并非棘手之证。而临床却很常见咳嗽迁延，时久不愈，其中固然有很多原因，据我粗浅的体会，多是医生一见是“急性支气管炎”，便套用西医“消炎”的概念，见“炎”用凉，见咳止咳，其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽的，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散可效，重则只非搬动麻黄不可。 这样的咳嗽，怎样辨证？我的经验，五个字：“无热便是寒”。无热，指舌不红，口不渴（即口干也喜热饮），脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之，常用方为三拗汤，麻黄一般用3～5g，杏仁10g，甘草3g，三拗汤原方麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙，可以不拘。方虽三味，麻黄宣肺散寒，杏仁降气肃肺，甘草既缓麻黄之发散，又缓咳嗽。痰多清稀加法半夏、橘红、茯苓，即合了燥湿化痰的二陈汤。此证亦可用苏陈九宝汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏叶、桑白皮、生姜、薄荷、大腹皮、陈皮），此方虽有麻黄汤的四味药，但麻桂用量都仅用3g而已，宣肺散寒，取轻可去实之义，如无意外，一般一至二服药即可获效。 若内有伏饮，而年高体弱阳气素虚，不任发越者，浙江宁波范文虎拟定一方，即变通小青龙汤（小青龙汤照用，除半夏用10g外，麻黄、桂枝、干姜、细辛、白芍、甘草、五味子都仅用3g），我多年使用，效佳而无弊。曾治董某，咳嗽三月不止，咯痰清稀，背寒，舌淡苔白滑，脉沉弦。用此方三剂，即因事入狱，一年后获释，来向我致谢，说多亏了那三服药，不然要咳死在牢中了。 用小青龙汤不必拘定在外受寒邪，即无恶寒发热表证者，只要是痰饮内伏，咯痰清稀，背部冷感，舌淡，脉弦即可使用。盖此际用麻桂，目的不在发表而在温肺散寒。阳虚可加附子；小便不利加茯苓、车前仁；气虚可加党参、黄芪；喘促加杏仁、苏子、葶苈子、心烦口干有郁热加石膏、芦根，稍凉服。 病久肺气虚寒者，证见咳而气喘，畏寒自汗，脉弱无力，乏力，食少，便溏，在原则上麻黄便不可轻投，否则更虚其虚。温肺汤（人参或党参、茯苓、白术、半夏、橘红、甘草、肉桂、炮干姜、黄芪、桔梗）可以酌用，方用六君子汤加味。吴楚说：“近来医家凡遇此证，必用麦冬、贝母，以重寒其肺，桑皮、白前、苏子以重泻其气，甚至黄芩、花粉雪上加霜，而病无瘳时矣。”然久病咳嗽也有用麻黄者。患者肺气虚寒，而又感受风寒之邪而咳喘加重，即可以用麻黄。50、60年代何时希先生在西苑工作时，对慢性咳喘曾拟过一张方子叫清金膏，即是取小青龙汤、百合固金汤、金匮肾气丸合方。或谓这样的处方，不是嫌太杂乱了么？不知病情复杂，用药也不得不复杂，虚不得不补，实也不得不泻，那么又何妨补泻同用甚至补泻寒热同用呢？我过去在农村工作时，也曾经这样用药，姜春华老师见了居然大加赞赏，他在给我的信中说：人体脏腑有此脏寒而彼脏热者，有此脏虚而彼脏实者，何妨此脏温之，他脏寒之，此脏补之，他脏泻之，寒热补泻同用，各不相妨。慢性支气管炎常用这样的方法，以其病情远不止一端也。同时也不能株守发作时治标，平时治本的框框，两步可以并作一步，标本兼治，不过在具体病人身上，有不同的侧重而已。 关于麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异，我在汤剂中一般用6～9g，儿童酌减。但就是这样的剂量，也常常被药师把处方打回来，或者要医生签字。这种情况，在成都、上海尤甚，以至乡前辈蒲辅周先生在成都行医时，不得把麻黄研成粉，赠给病人，说是老家带来的“药引子”。犹记60年代中期，农村患慢性支气管炎的病人很多，又无力就医，我采用当时杂志上报道的“麻味甘”散，即麻黄、五味子、甘草各30g，研末，分30包，一日三次吞服，价既廉，效果也不错，用了上百例。调回城里工作后，县医院有位西医叶医生正当盛年，为哮喘所苦，百药不效，连民间单方尿泡鸡蛋都吃过几十个了，也不效。我据她的病情，开了小剂量的小青龙汤，另用麻味甘散。药取回去后，她的母亲误将小青龙打粉，麻味甘散煮成汤药。我闻讯后即赶忙去看望，因为麻黄用量是30g！而叶医生喘息顿平，唯有些心跳，不想睡觉，有些出汗而已。此所谓“歪打正着”，可见在病情需要之时，麻黄也可以用较大剂量的，唯须注意观察，老人、小儿、虚弱人尤应慎重，不可贸然便投以大剂量。 3 宣通肺气 风寒外束，肺失宣散，痰热内蕴，积而化火，俗称“寒包火”，以此而发热，咳嗽，失音，哮喘，喉痛者，在冬春季颇为多见，麻杏石甘汤是有效之方。麻黄汤、麻杏石甘汤虽都用麻黄，但取义不同，配伍不同，作用也不同。前者是用以散寒解表，后者用以宣肺平喘。麻黄辛温，得桂枝之辛甘温增强了发汗的作用，得石膏则只有宣肺的作用了，所以即使有汗出也要用它。麻黄之辛温与石膏之甘寒相合，则温性大减，当然石膏得麻黄，甘寒之性味也要打点折扣，正因为如此，前人从其总合之效力说，麻杏石甘汤乃是一首辛凉方。我的体会，用此方的要点是掌握好麻黄、石膏的比例，就一般情况而论，石膏应是麻黄的5～10倍。治廖某失音，证属客寒包火，金实不鸣，我用麻黄4g，杏仁10g，石膏30g，生甘草3g，加花粉、玄参润燥，蝉衣、僵蚕、牛蒡子、射干振闭，一剂而愈。寒包火证，外则恶寒，内则口干，渴思凉饮，舌红，脉滑数。如无口干舌燥，舌红，脉数，则不唯花粉、玄参不可早投，即石膏也可去之，三拗汤加射干、蝉衣即可。我用麻杏石甘汤治疗单纯性鼻炎、鼻窦炎，患者经常鼻塞，声重，喷嚏，流脓性鼻涕，前额痛，头昏，鼻腔黏膜鲜红、暗红者，常在方中加黄芩、银花、茜草、连翘、鱼腥草、桔梗、辛夷、白芷、苍耳子等，有较好疗效，比单用辛夷散、苍耳散效果好。因为苍耳散、辛夷散虽然都有开鼻窍、散风寒的作用，但药性偏温，所以对肺热之证以麻黄、石膏相配，再加入黄芩、鱼腥草，清肺泻热作用更好，一般10～20剂可愈。至于麻杏石甘汤治疗小儿肺炎、麻疹并发肺炎、百日咳，用之对证，疗效奇佳，皆取其宣肺清热之长，这里就不赘述了。 4 消肾炎水肿 我对急性肾小球肾炎初起，以水肿为主要表现者，恒用麻黄。但分寒热二证：发热，咽痛，舌红或身有疮疖，脉滑数者，用越婢汤（麻黄、石膏、甘草、大枣、生姜），去甘草、姜、枣，加白花蛇舌草、野菊花、蝉退、白茅根、益母草、连翘、银花；畏寒，舌淡，脉弦迟者，用麻黄附子细辛汤加白术、防风、丹参、益母草、茯苓皮、生姜皮、大腹皮，消肿甚捷，蛋白尿，红、白细胞转阴也很快。我有一位老友，是位西医，因工作紧张、劳累、受寒，而病恶寒发热，适我回乡探亲，便为之诊治，热退。又发现眼皮肿，原有的双眼皮不见了，查尿，始知为急性肾小球肾炎。我即用越婢去姜、枣、甘草，加白花蛇舌草、蝉退、野菊花等，二剂其肿即消，尿检亦速恢复正常，连化验师都感到哪有这么快就消失之理。时下世俗差不多都认为中医治病慢，急性病要靠西医，我说要看什么病了，像这样的病，中医药刚好是独擅胜场。最近治一30岁女性，眼睑水肿，恶风，小便不利，外院诊断为急性肾炎，察其舌淡，苔白腻，脉浮，遂拟温肾行水之法，用麻黄附子细辛汤合五苓散7剂，服至第四剂其肿即消。 由疮毒引起的急性肾炎水肿，用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮、仙方活命饮或五味消毒饮加减，收效也很迅捷。如邸某，男，40余，青龙桥派出所。1980年春因疮疖化脓感染而出现水肿，经某医院用青霉素注射二周未效，我用麻黄、连翘、野菊花、丹皮、银花、蒲公英、白茅根、桑白皮、益母草、当归、赤芍，二剂即消肿。 麻黄既能开鬼门以发汗，又能洁净府以利小便，故向来为实证水肿初起之要药，我也历用不爽。由于用药时间不是很长，且有是证用是药，因此对急性肾炎有高血压者，麻黄也不必避忌。 5 痹证要药 麻黄为痹证要药，仲景乌头汤、桂枝芍药知母汤、麻黄加术汤等治痹名方都用麻黄。我治风寒湿痹，多以麻黄附子细辛汤为主方，张璐说麻黄得附子则“发中有补”，诚是。即湿热痹、久痹、顽痹，也有用麻黄之时，取其开达腠理，温阳散寒，通畅经络。 《内经》说风寒湿三气杂至，合而成痹。风寒湿相合，性质偏寒，盖风为寒风，寒、湿皆为阴邪也。曾治中央党校司机张某风寒湿痹（类风湿性关节炎），仿成都戴云波先生法，川乌、附子、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草合为一方，服百余剂而终获痊愈。又治张某，女，中学教师，下半身恶寒甚，虽盛夏也见不得一点风，屡用附子、姜、桂辈得小效，然腿寒终不除。于是改用麻黄附子细辛汤温而散之，仅三剂，即有豁然通畅之感。去麻黄，再用温阳益肾之剂数十剂而愈，其温散通阳之功，于兹可见。 6 祛风止痒 麻黄常用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患。传统认识是风邪客于皮肤腠理之间，不得出汗，因而郁遏不出。小发其汗，则邪去痒止。我治荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉衣、赤芍、丹皮、防风、荆芥，对服抗过敏西药无效者，投以本方，往往一剂即愈。但兼里热实证者须合清热通腑药，刘河间防风通圣散即用麻黄配防风、荆芥、薄荷祛风于表，大黄、芒硝、栀子、石膏、滑石、连翘、黄芩清泻于里，佐以赤芍、当归、川芎活血，白术燥湿。临床用药，可师其意，不必泥于其方。有些慢性荨麻疹也可用防风通圣丸成药，一日三次，每次6g，研碎冲服。 7 用于遗尿 用麻黄杏仁石膏甘草汤治疗遗尿，最先见于四川成都中医药大学彭宪章先生1978年的报导。他观察6例长期遗尿的患者，都有咳喘咯痰的症状，用麻杏石甘汤后，咳喘平，遗尿亦愈，从而推论其药效机理是肺气壅滞，治节无权。我学习彭先生的经验，对肺有痰热者之遗尿，用之确然有效；而无肺热征象者，用麻黄30g、甘草30g、蜂房6g，共研细末，和匀，一日三次，每次4g，亦效。 8 温振心阳 麻黄有振奋心阳的作用。李东垣《兰室秘藏》治“客寒犯胃，心胃大痛不可忍”，有麻黄豆蔻丸，以麻黄配伍行气药厚朴、荜澄茄、木香、青陈皮、草豆蔻；活血药红花、苏木、当归等，且麻黄、豆蔻二味在方中用量独大，以之为君，以之名方。不过东垣说的心胃痛，究竟是心痛还是胃痛？古人于此每每含混不清，从东垣“独重脾胃”的学术思想看，恐怕是指胃痛，而从其用药之温阳行气、化瘀合方，用于心痛之属寒凝气滞血瘀，也颇适宜。尤其是方中的麻黄，一般是并不用于胃痛的。姜春华老师说古籍中，《外台秘要》引范汪方，有“通命丸”，即以麻黄为君药，治疗“心胸满闷”，而且邹润安《本经疏证》也说过麻黄“通心阳，散烦闷”。而证之今日临床，麻黄与附子、细辛、干姜、肉桂、丹参、红人参等配伍，对于病态窦房结综合症之属，心阳虚者，确有较好的作用，能迅速地增加心率，改善心脏功能。曾治研究生梅智胜之亲戚王某，女，54岁，患“病窦”有年，心率每分钟仅38次，面色苍白，心慌，头晕，乏力，短气，四肢欠温。属阳气虚衰，拟温通心阳，药予麻黄、制附子、细辛、炙甘草、桂枝、红人参、当归、黄芪，6剂药后，心率即至62次/分，头晕、乏力、肢凉等症状减轻，汤方更加玉竹、白芍、枸杞子、枣仁、桂元肉、远志、龙骨、牡蛎，兼养心阴。调理二月余，病情稳定，可去户外散步或短距离内买东西。当然，麻黄用于心阳虚心气虚，其作用不过是振奋阳气，治心阳虚之本，必须与大剂参、附、桂、姜同用，始克有济，这是应予强调的。 9 破癥坚积聚 麻黄“破癥坚积聚”的记载，出自《神农本草经》。徐灵胎说这是因为麻黄“能深入积痰凝血中，凡药力不到之处，此能无微不到”也。古人论药，多系推理，可贵者在证之于临床实践。《本经》的记载，徐灵胎的诠释，最有力的证据就是清代王洪绪《外科证治全生集》的名方阳和汤，用麻黄与熟地、鹿角胶、肉桂、白芥子、干姜炭、甘草相配伍，治疗阴疽、痰核、流注结块，患处漫肿无头，皮色不变，舌淡苔白，脉沉细者。 王氏说阴疽是气血两虚，毒痰凝结而致，治之之法，用大剂熟地、鹿胶峻补气血，但非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑不可缺也，只有腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之而消。马培之也说“此方治阴证，无出其右，用之得当，应手而愈。” 多年以来，我用阳和汤治疗中老年乳腺增生屡屡得效。如患者何某，男，50岁，绵阳市委党校干部。1982年5月发现左侧乳头内陷，乳头下有一核桃大小的肿块，能推动，无疼痛感。当地医院拟诊为乳腺癌，即赴成都四川医学院进一步检查，门诊、病理科均认为是乳腺癌，遂入院手术。术中活检，结果为良性，乃改诊断为“男性乳腺增生病”，认为可能与患者过去患前列腺炎，长时间服用雌激素有关。返绵阳后，8月中旬，不意右侧乳头下又发现一核桃大小的肿块，西医建议服中药治疗，在当地用疏肝理气，活血化瘀，软坚散结中药二十余剂无效，乃来信求助于我。我寄去的处方用药，也和上述治疗差不多，又二十来付，了无寸效。再来信相商，反复筹思，患者年届五旬，久用疏肝无效，应考虑冲任亏虚。遂用阳和汤加丹参、淫羊藿、法半夏、青陈皮、当归，鹿胶改用老鹿角，取其活血攻坚。服至15剂，肿块开始缩小，坚持服26剂，即完全消散。患者今年已70岁，每年都有电话给我，至今未见复发。 最近在三芝堂治疗王某，女，63岁，北京某中学教师，于今年2月底洗澡时发现大腿内外有8个、上肢3个圆形疙瘩，大约1.2×1.2cm，有2个局部紫瘀，其他皮色不变。乃去协和医院作活体切片检查，诊断为非何杰金氏恶性淋巴瘤（切片号302119×4，302119×6），诊其脉弦滑，眼眶周围黯黑，拟诊为“痰核”，用温阳活血化痰通络法。用阳和汤（麻黄每剂用3g）加姜半夏、炮南星、山甲珠、僵蚕、橘络、紫背天葵、丹参、桃仁、红花等，5月13日开始，服药12剂，已有一个结节消失，因在非典期间，未来复诊，自取原方，服至38剂，结节由10个减至2个，其间新起一个，起而又退。至本文成文之前数日，来复诊，仅下肢余一个矣。 现代外科名家北京赵炳南先生亦赏用阳和汤，其经验方外用“消化膏”有温阳散寒，活血消肿之功，方即用炮姜、红花、白芥子、南星、生半夏、黑附子、肉桂、大戟等与麻黄配伍；治疗腋窝淋巴结核、胸壁结核、胸前疽、腋疽等疾病的回阳软坚汤，即阳和汤的加减方（去鹿角胶、甘草，加白僵蚕、橘红、三棱、莪术、全丝瓜）。从古今经验结合《本经》的记载，似不能用一般的散寒、开腠理、开泄卫气之类说法来解释麻黄在方中的作用，而是要肯定麻黄的“破癥坚积聚”作用，徐灵胎之说还嫌说服力不足。如何能有这样的作用？我看不难作释，那就是以其迅捷之性，温通阳气，气通瘀散，则其病可去。 以上，我分别从几个不同的方面谈了个人对麻黄的认识。为什么要谈这些，主要是我不满于当今大学中药学教材麻黄发汗、平喘、利尿三大功用之说，我觉得教材这样的编写方法，在某个意义上说，不是写中医教材，而是印证麻黄含麻黄油，麻黄碱，伪麻黄碱等化学成分的作用。照此下去，在堂而皇之的“科学”的大旗下（谁敢跟“科学”较劲儿呢），不仅要丢掉前人许多宝贵的经验，而且危及中医药的前途，希望引起同道的重视。而我所谈，并不全面，也很肤浅，企盼同道指正。 此外，我还想再谈谈与麻黄有关的一些问题。麻黄辛、苦、温，但非大热。李时珍引僧继洪言，说有麻黄之地，冬不积雪，恐怕不是事实，或者是把偶然看成了必然。我去年在山西曾问过当地药农，药农大笑，说哪有那回事。或许就是由于以讹传讹的缘故，才使人们畏麻黄如虎吧？ 其实单味麻黄，用一般剂量（成人6～9g）入汤剂，在体质壮实者，并没有很强的发汗作用。蒲辅周先生深知麻黄的利与弊，从前他在四川农村县镇行医时，遇时行感冒，发热无汗者，常用走马通圣散，即麻黄研粉，二份，甘草研粉，一份，合匀，每服3～5g，得汗则停服，可收汗出热解之效。“走马”，言其效之迅捷也。查《景岳全书》亦载此方，唯多雄黄一味耳。但走马通圣散并非峻汗之方，蒲老曾向我指出：就是麻黄汤。因为麻黄与桂枝相配，发汗之力大大增强，但亦非一般书上说的“峻汗”之方，唯大青龙汤才是峻汗之方，虽然也是麻桂同用，但桂枝量二两未动，麻黄用量却由原方的三两倍量为六两了。记得余无言先生《余氏父子经验方》说：服桂枝汤不可汗出如水流漓，麻黄汤用后必须大汗淋漓始解，但麻黄汤发汗之力并不如何强大。 当然，我国幅员广大，南北东西，温差甚大。在东北、西北、西南，如遇伤寒表实证，用麻黄2～3g，等于不用，而在江南、岭南，确实往往2～3g即可得汗。不唯此也，不同的人用麻黄后反应也不同。秉赋强，体质壮，药与证又相当者，用之固佳，而体弱之人，即使当用者也要斟酌。我看以前丁甘仁医案，麻黄2～3g，桂枝2～3g，石膏9g，也叫“仿大青龙法表里两解”，不禁窃笑。后来读《程门雪医案》，才知素禀孱弱者，不要说麻黄，就是用桑叶也会造成汗出不止，说明在不同的医疗对象面前用药，还是应当持小心谨慎的态度。 此外，麻黄毕竟有泻无补，毕竟温燥发散，所以一般说应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。刘渡舟老师曾治一人哮喘，用小青龙汤甚效，患者亦以此方为依赖，连续用十余剂，不意竟鼻衄如注，不得不送医院急救。刘老因此认为用小青龙汤喘减者，可用苓桂剂调理为妥。张锡纯《衷中参西录》亦提出过：北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦燥，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤（龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子）。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足，内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。 |
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