 原文 黄帝问曰：五藏使人痿何也？歧伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄著，则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。 帝曰：何以得之？歧伯曰：肺者藏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰五藏因肺热叶焦发为痿躄，此之谓也。悲衰太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也，故《本病》曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿，及为白淫，故《下经》曰：筋痿者，生于肝使内也。有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿，故《下经》曰：肉痿者，得之湿地也。有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜水，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿，故《下经》曰：骨痿者，生于大热也。 （《素问·痿论》） 首先看这段条文需要校勘的地方。“故肺热叶焦则皮毛虚薄”，这里的“肺热叶焦则”要根据《甲乙经》改成“故肺气热，则叶焦”。“急薄著”，这个“急”字要删掉，改成“则皮毛虚弱薄著”。“枢折挈”，应该是“枢折不挈”。 后面的“故曰五藏因肺热叶焦发为痿躄”这儿，“五藏肺热叶焦”是衍文，应该删掉。“此之谓也”也是衍文，可以删掉。这两处也都是根据《甲乙经》来的。 “大经空虚，发为肌痹”，这个“肌痹”应该是“脉痹”。“筋痿者，生于肝使内也”，《太素》的版本是没有“肝”字的。就是“生于使内也”，这样文义更通畅。我们可以按《太素》来，把“肝”字给删掉。“居处相湿”，这个“相”应该改成“伤”，是“居处伤湿。” 这段条文主要是讲了痿病的常见病因和基本病机，并且分别论述了五体痿的病机和临床表现。 01 痿的病因病机 五藏都能让人发生痿病，具体来说，是由五脏之热引起五体痿弱不用，发为痿证。“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”，这是再次强调五体与五脏的关系。正因为有这种关系的存在，所以五脏之热，就灼伤五体，发为相应的痿病。 以肺为例：“肺气热，则叶焦，则皮毛虚弱薄著，则生痿躄也。” 古人认为肺分六叶，所以肺热和叶焦其实是一个意思。肺气热，则其外合之皮毛失于津液濡养，表现为“皮毛虚弱薄著”。皮毛虚弱，是形容其枯槁。“薄著”，是附着之意。“皮毛虚弱薄著”，就是说皮毛枯槁而附着于形骸之上，了无生气的一种状态。 肺热则皮毛枯槁，为什么会引起痿躄病呢？ 痿躄，又叫皮痿，是指两足痿弱不能行。“躄”的本义就是“有足而不能行”，是跛脚的意思。皮毛枯槁，则津液不布，四肢不养，所以出现痿躄病。 在《素问灵枢类纂约注》中，汪昂给这种情况打了一个比方：“犹木皮剥，则不能行津于枝干而枯也。”就好象是自然界里，我们把树皮剥去了，枝叶也就随之不能营养而干枯了。这个比方非常的形象。 从肺热而生痿躄的这个病理过程，我们不难看出规律。那就是五脏热，则五体失养，从而表现为肢体躯干的痿废不用。理解了这一点，那么第一段条文对我们来说就没什么难度了，只要把个别字意搞清楚就可以了 “心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢析不挈，胫纵而不任地也。”心合脉，属火，其性上炎。心气热，则脉气上而不下。在下面的脉气逆之而上，则在下之脉气自然就虚了，于是发生脉痿。 后面是在讲脉痿的表现：“枢析不挈，胫纵而不任地。”“枢折”是指人体的大关节，比如膝、髋之类。“挈”是“提挈”之意。“枢析不挈”就是各个大关节活动不利。“任地”就是在地上站着，“胫纵不能任地”，就是胫软而不能站立的意思。可见脉痿的症状，还是四肢，尤其是下肢的萎废不用。 “肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”肝合筋。肝热则伤津液，津液伤则不能濡养筋，筋失所养，则不能柔和伸缩，表现拘急痉挛。 “脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”“不仁”就是不知痛痒。脾合肉。脾气热则不能养肌肉，肌肉失于气血濡养，就表现为不知痛痒。这就是肉痿。“胃干而渴”是说胃中津液大耗，口渴自救的意思。 “肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”肾主骨，生髓。肾气热则消烁肾中真阴，肾中真阴不足，则髓无以化而减，骨无以养而枯。骨髓不充，则腰脊无力而不能挺拔，这就是“腰脊不举”，是骨痿的主要表现。 五脏一一排列下来，是不是套路基本上是一样的？所以这段条文还是比较简单的，发挥也比较少。 02 痿的分类及其病机 第一自然段虽然讲了五体痿都是由脏气热所引起的，并且简单介绍了临床表现。但是并没有深入分析引起脏气热的病因，也没有详细论述五体痿的症状。那么第二自然段呢，就来补充这部分内容。 这段条文的行文很有规律。每脏都是按某些病因引起该脏气热，发为相应的五体痿，其表现是什么。最后引用一句典籍之语进行总结。文中的《本病》、《下经》，都是在编写《内经》时参考的典籍，是比《内经》更为古远的文献。我们按原文顺序，依次来学习一下五体痿。 痿 躄 “肺者藏之长也，为心之盖也”，是强调心与肺同居上焦，关系密切。这样就引出下文心神异常反而伤肺。“有所失亡，所求不得”是指想做的事没做成，想得到的东西得不到，结果搞得心情很郁闷，情志不畅。情志不畅，则气血不行，郁而化热，积于上焦，反而灼伤肺气，肺气受损，则发为喘息之症。“肺鸣”就是喘息有声的意思。 《集注》注曰：“有所失亡，所求不得，则心志靡宁，而火气炎上，肺乃心之盖，金受大刑，即发喘鸣而肺热叶焦矣。” “鸣则肺热叶焦”是说，既然在外观察到有喘息之症，则知在内有肺热叶焦之病机。前面说过“肺者藏之长也”，现在肺热叶焦，则不能化水谷精气以灌注五脏，五脏因之皆热，发为痿躄。 之前讲“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄著，则生痿躄也”的时候，说”痿躄”即皮痿之意。在这里“痿躄”的含义却有所不同，是统称所有痿证。 《类经》说：“故五脏之痿，皆因于肺气热，则五脏之阴皆不足，此痿躄之生于肺也。五痿之证虽异，总皆谓之痿躄”，可为佐证。顺便说一句，按张介宾的观点，前面的那个“痿躄”也应该做痿证之统称来理解，算是各家学说的不同吧。单从文字来看，两说皆可取。 这段条文讲了肺热而生痿躄的病因和表现。我们可以看到病因主要是情志因素，是“有所失亡，所求不得”。其它在五体痿的病因中，情志因素是非常重要的一部分。痿躄、脉痿、筋痿的发生都与情志有关，这大约与五志过极，皆可化火有关。 肺热叶焦是痿证最重要、最常见的病机，治疗方剂也很多。《中医内科学》用清燥救肺汤治肺热叶焦的痿证，算是一个比较常见的思路。 脉 痿 悲哀为肺志，在这里却说“悲哀太甚则胞络绝”，与前段心病及肺正好相对应，是不是有点意思？ 实际上，《素问·举痛论》就说：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。”心主神明，悲哀确实也是先伤心系的。“胞络绝”不是说“胞络”断绝了，而是“胞络”不通的意思，与“举痛论”说的“上焦不通”差不多。不通则郁结，郁结就化热。“阳气内动”就是说热气扰动五脏。当然，即然是上焦不通，这个“阳气内动”应该也以扰动上焦心肺二脏为主。所以会发生“心下崩，数溲血”的症状。 一般认为“心下崩”的具体表现就是“数溲血”，是尿血的症状。这是因为心脉受热邪扰动，则血热不安，迫血下行，由小肠经而出。这实际上是个导赤散证的表现。那么这个“心下崩，数溲血”就是脉痿的主要症状。 也有人认为，是尿血的症状经久不愈，则血脉受伤而发生脉痿，比如杨上善在《太素》中即持此观点。《大经》是“痿论”引用的上古文献。原书嘛，现在当然是看不到了，只能在《内经》看到一些只言片语。 必须要注意的，这里虽然说脉痿的症状是尿血，可我们还得和前段条文相互参照来看，那么脉痿还有全身大关节活动不利，腿软不能站立的症状。可不要把脉痿就理解成了一个导赤散证。其他的五体痿也都是这个规律。 脉痿应当如何治疗呢？还是从病机入手来看。它病起于悲哀太过，上焦不通，内生郁火，灼伤心包，移热下行，伤下焦血络而为尿血，是上有实火，下有精血不足之症。 所以治疗上就得清上而滋下。有偏于滋下的，就可以用炙甘草汤，黑地黄丸之类的方剂，比如《医灯续焰》。也有偏于清上的，就可以用三黄。黄连、黄芩、黄柏等分为丸，名曰三补丸。《医方考》中就记载用这个方子来治脉痿，并且指出“是方也，黄连泻心火，黄柏泻相火，黄芩泻五脏之游火，火去则脉不厥逆，各循其经，而手足用矣。” 筋 痿 “思想无穷，所愿不得”，想法很多，想要的也很多，却得不到，这是现代人很常见的一种情绪状态。“意淫于外”则主要是指过多幻想两性之事。《素问经注节解》是这么注的：“邪思妄想，意淫而已，虽无实事，而精气已为之动摇，故遂与入房太甚者，并足以致筋痿也。”这个“意淫”的意思已经很清楚了。“思想无穷，所愿不得”则劳思太过，心神不收，欲火灼伤，精血必然暗自耗伤。再加上或者“意淫于外”，或者“入房太甚”，戕伐肾中精气，于是精血大虚，不能濡养肝筋，发生筋痿之病。 白淫，现在很多人解释为慢性前列腺炎患者的滴白症状。这个理解太狭隘了。按王冰的注：“白淫，谓白物淫衍如精之状，男子因溲而下，女子阴器中绵绵而下也。”白淫至少包括白浊、滑精、带下等。甚至一些尿浊、膏淋之症，亦在其内。 为什么筋痿会有白淫的症状呢？这是欲火内盛，迫精外出的缘故。那么肯定有人会想，如果这些白淫都是精气所化，那这样不停地流失，岂不是要肾精大虚，精尽人亡了！其实并不会。原因很简单，只有藏之于肾的，才是肾精。未藏于肾，或者已经离开本位的精气，就不再是精气了，而是败精浊邪。所以虽然长远来看，相火迫精外出而为白淫一定会伤及肾精，但通常并不会出现肾精大虚。 总的来说，筋痿的主要病机还是欲火亢盛为主，兼见精血不足。那么治疗上也就多以清肝宁心为主，兼以滋养阴血。历代治筋痿的方剂非常之多，但立法大抵就在这二者之间变动而已。 最后要补充一点，筋痿的临床表现，除了白淫，筋急而挛之外，还有宗筋的痿废不用，也就是现在说的阳痿。 这是因为前阴为宗筋所聚，所以筋痿之病，前阴也常痿废不用，那不就是阳痿吗？尤其是“生于肝，使内也”这句话，更是现代中医男科论治阳痿最常引起的名言之一，常常用来说明阳痿发病与肝有关。但我们知道，这个“肝”字其实是衍文，可以删如何进入。这句话实际上是强调筋痿发病，与过度房劳有关。 肉 痿 “有渐于湿，以水为事"，这个“渐”就是“近”。 王冰注曰：“业惟近湿，居处泽下，皆水为事也。”从这个注可以看出，王冰认为“以水为事”就是工作、生活的环境有比较多的水湿。比如长期在水里工作的工人，或者渔民。这个解释后世采用最多，但是《集注》在此基础上又有进一步的发挥，把“以水为事”从环境中的水湿扩展到在内之水湿，说“以水为事者，好饮水浆。湿浊之留于中也。” 总之，这两句话的意思就是由于种处原因，为水湿所伤，于是“若有所留，居处伤湿”。湿属土，则伤脾土之合。脾合肌肉，所以说“肌肉濡渍”。水湿客于肌肉的后果是营卫不能充养肌肉，于是表现为肌肉的麻痹不仁，这就是肉痿病。当然，结合前面的条文，肉痿病还有胃中津液不足引起的口渴症状。 骨 痿 久立伤骨，久行伤筋。骨合于肾，筋全于肝。肾藏精，肝藏血。久行劳倦，必伤筋骨，肝肾精血因之而伤。在这种情况下，又“逢大热而渴”，说明出现了阴血大伤的情况。阴虚则不能制阳，阳盛就会有虚热。因为本来就是肝肾精血亏虚的状态，所以这个虚热就容易内舍于肾。肾中精血受虚热灼伤，更加亏虚，结果就出现了“骨枯而髓虚”的情况。骨枯无力，所以就足软不能站立。“足不任身”就是两脚发软，不能支撑身体的意思。这就是“骨痿”这段条文的字面意思。 前面说过，诸痿皆生于热。这个热，有实热，也有虚热。在骨痿的发病上，则是二者都有。 最初的“逢大热而渴”，是实热灼伤精血。这个“大热”实际上指的是外界环境的热，可以是气候的炎热，也可以其他原因引起的热，比如空调、暖气之类的人造环境。热自外来，是为实邪。但后面的“阳气内伐”可就不光是实热了，既有前在的“大热”，也有精血亏虚以后，内生之虚热。本来劳倦以后，肝肾精血就已然不足，再加上热邪的内外煎熬，当然就会骨枯髓减了。所以骨痿最后落脚点还是在虚证上。 若要治疗，首先就要清内外之热，以保存精血；其次，还得大补精血才可以。典型的方剂比如虎潜丸，它既有黄柏、知母的清热降火，也有熟地、当归、芍药补益精血，还有虎骨血肉有情之品强筋健骨，再佐以陈皮、锁阳、牛膝这样一些药物。这个立方原则和我们治骨痿的思想是不是很合拍？ 稿约：“从头学中医”公众号是由“一小撮”热爱中医的人运营的公众号，致力于中医学习与推广。欢迎广大爱好中医的朋友们不吝赐稿。但凡与中医的学习和应用有关的稿件都可以的。录用后，我们将通过公众号和其它自媒体将您的想法传递给更多喜欢中医的人。让更多人和我们一起“从头学中医”，让更多人了解中医！ 投稿信箱：28186361@qq.com |
|
|
