外邪里饮证的咳嗽临床诊治思路 – 经方派

寒假期间，在首都医科大学附属北京中医医院跟诊马家驹老师学习经方临证。分享一则医案如下；

2019年1月24日下午接诊了一名中年女性患者，王某，女，49岁，患者体态偏胖、面色晦暗，表示自己咳嗽多年，迁延不愈，近期乏力气短，希望通过中药调理有所改善。

主诉：咳嗽2-3年。

现病史：咳嗽2-3年，晨起咳嗽明显，痰多，白泡沫，鼻痒，鼻干，有鼻塞，乏力气短，大便不尽，遇冷、油烟异味后咳嗽加重。舌淡齿痕，脉沉弱。

辅助检查：自述胸片未见异常。2019年1月24日我院肺功能未见异常。

辨证：外寒里饮证

治法：散寒解表、温肺化饮。

麻  黄12g    白  芍10g   细  辛6g    干  姜6g

炙甘草10g  桂  枝10g   五味子6g   姜半夏15g

党  参10g    茯  苓15g   生白术15g  陈  皮15g

红  曲12g

七剂，水煎温服

2019年2月14日复诊：病人心情喜悦，服药后气色改善，表证已解，痰少，服药后月经提前，但血块减少。舌淡齿痕，脉沉弱。

当  归15g    白  芍15g  川  芎10g  茯  苓15g

炒白术15g    泽  泻10g  黑顺片10g  干  姜10g

炙甘草15g    紫苏叶12g  苦杏仁10g   鹿角粉2g

十四剂，水煎温服

个人体悟：

该患者初诊时，咳嗽多年，近期加重痰多质稀泡沫，为痰饮证，鼻部症状鼻塞、鼻痒提示有表证未解，为外感风寒表证，太阴虚寒，故乏力气短，大便不尽，水液运化障碍凝聚痰饮内停，用小青龙汤方解表化饮，因里虚寒相对明显，脉沉弱舌淡齿痕，故合入六君子汤温运太阴水饮。方证相应，故二诊时疗效显著。患者复诊时诉月经提前，是因方中辛温为主，辛温通阳，气血流通，故月经提前，气血通畅，所以既往月经血块症状明显改善，皆因气血通畅缘故，所以气色也大有改善。

二诊时，患者虽然鼻部症状解除，表证已解，一切向愈，然舌脉仍提示气血亏虚，太阴虚寒水饮，故用当归芍药散合四逆汤，温阳益气活血，调整人体机能。

患者有鼻部症状时，多兼表证未解，当先解表。表现阴证、寒证、虚证，正气不足时，注意扶正祛邪，表证解后需继续巩固，补益气血，治病必求于本，方能杜绝痰饮再生。通过本案也能体现出外邪里饮证的诊治思路，经方治疗是辨证而不是辨病论治。

作者：孙文宇

单位：江西中医药大学临床医学院2016级