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让中医思想因为你的关注变得更有价值  这一节主要分析阳明病的成因，不宜采用攻下法的阳明病证，以及中医思想的整体观念。 SPRING EQUINOX  二零零 阳明病，被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄。 本条机理同上，“阳明病，被火”，则郁热更甚。若无口渴等明显的津亏主证，而有“额上微汗出而小便不利”，是郁热蒸迫津液不能正常气化为汗为尿，如此则可内生湿热而引发身黄。  SPRING EQUINOX 二零一 阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。 “脉浮而紧”是太阳伤寒的典型脉象，是气在肌表被郁闭的表现。如果是阳明病患者见此脉象，例如前面的阳明中风证，则非常容易出现潮热的症状。潮热，即热势如潮，就是发热有明显的波动性，象潮水上涌一样，忽然强势而至。这种潮热往往是按时发作的。 因为阳明病的状态下整体的阳气是不降的。此时“脉浮而紧”是外层的气机还有约束之象，说明是一个三阳的气机都被郁遏的阳明中风的状态。整体的阳气向外浮张，而最外层还有一定程度的闭阻之势，则浮张的气机被郁而热未透出时发热不甚，郁到了一定程度反弹而出时，则会汹涌而出，热势如潮。 之所以“发作有时”，是因为人体的气机受天时影响，尤其在外感病时，天时的影响具有极大的比重。只有在人天相应的各种相关因素使病人的气机郁遏达到最严重的程度时才会激发如此盛大的反弹。所以在阳明病中，往往都是“日晡所”时发潮热。 “但浮”，就是讲同样的这种阳明中风状态，脉只是浮起，但不紧，不紧说明外层的气机已经没有被闭阻的状态了。这种情况下则很容易出现“盗汗出”的症状。盗汗就是睡着了之后出现。这是因为脉浮的阳明病患者，其气机整体呈外出之势。 人睡觉的时候卫气在整体上是以回入到内脏为主的，此时病人虽能入睡，但整体的气机外张之势并没解除。那么在睡着后表层的卫气减少，肌表的固摄、卫外功能更弱，不足以调控此时的气机外出之势，则非其正位的浮张之气就会蒸迫津液外出而为汗。 临床中有很多儿童都有明显的盗汗，其整体状态并不符合中诊学中讲的阴虚盗汗。其病情就是一个阳明中风的状。在临床中凡是小孩来看病，无论主诉是什么，只要有食积之象，我都会问一下有没有睡着后出汗的情况。 家长一般都能观察到这个现象。很多家长能清楚地描述出患儿的出汗情况。比如有的是刚一睡着就出汗，或者睡一会或睡着一个多小时后才出汗；有的是出半个小时就不出了，有的是出半宿，每天枕头都能湿透。 这些不同的情况不仅仅是因为食积的程度不同导致，要结合来诊时的具体病情。比如有时睡觉马上出汗时是有明显的表证因素，出汗晚在整体上是其肌表的营卫调节功能好，睡得很沉、卫气沉入得够深够久，才被内在的积滞反弹而出。盗汗多少则与表虚的程度、食积内热的程度有关。 对于这类的汗出，不能简单地把“盗汗就是阴虚”当成教条来指导辨证。 SPRING EQUINOX 二零二 阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。 本条讲述了阳明病热入血分的一种情况。 阳明病时口中干燥，一般情况是津亏的表现。如果是津亏，病人会有“渴欲饮水”甚至是“欲饮水数升”之类的表现。但此时患者虽然口燥，却表现为“但欲漱水不欲咽”，就是病人只想喝一点水滋润一下口腔，并不想把水咽下去。也就是说，患者只是口腔中干，但他并没有渴的感觉，并且主观上还会有意无意地拒绝饮水，不想把水喝下去。 这样就可以判断他很可能会出现衄血。一般是鼻出血，也可能会有口腔内小量的渗血。 《金匮要略》言：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”说明血瘀的病人不但在望诊上有唇舌这些毛细血管丰富的部位会有明显的青暗、枯痿等不润泽之象，主观上还会有“口燥，但欲漱水不欲咽”的感觉。可见这是血失其濡养功能时的一种特征表现。 本条阳明病患者未见明显的阳热伤津之象，而见典型的血失濡养症状，故知是阳热之邪主要向内灼伤血液，可能是病人平素的体质特点中血份有容易积热的因素，如过食肥甘辛辣之类。热扰血分，则很容易出现衄血。 SPRING EQUINOX 二零三 阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。 阳明病，本来其外证就是自汗出，在治疗的过程中又被医生使用了汗法。这种情况下，虽然原有的发热、汗自出等证已经消除了，病人还是感觉有点心烦，没有力气、没有精力、没有胃口等，总之是感觉没有好利索。这很可能是有大便干燥的原因。因为出汗过多，亡失津液，胃肠中津液不足，就会导致大便干燥。 这时候虽然病人还感觉有不舒服，但先不要着急用药，要充分重视病人的自愈转归。通过详细了解其小便的情况来判断其津液来复的程度。 “当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”这一段文字在康平本中为小字注，内容很直白，展现了古人朴素而精要的整体诊疗思想。 SPRING EQUINOX  二零四 伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。 本条提示了一种不可违逆人体气机总体趋向的治疗原则。 伤于寒之后，病人表现出明显或频繁的呕证，则虽有明确的阳明病症状，也不可以用攻下法来治疗。 《说文》曰：“攻,击也。”“攻”本意就是攻击、攻打。《伤寒论》全部398条原文中，总共出现28个“攻”字，阳明篇就有16个。除了第116条“火气虽微，内攻有力”中是“攻伐、伤害”的意思，其余都是“治疗”的意思。通看所用这些“攻”字的语境，其表达的“治疗”都有正面攻击、直接对治的意味，而没有“和之”的含义。故知本条中的“不可攻之”是针对阳明证而言的直接攻下治法。 伤寒呕多，提示机体在自愈的过程中气机有明显的上冲之势，这时候即便是内有可下之证，也不能用下法与机体最明显的气机走势直接对攻。因为这样会对整体的气机造成更大的冲击，不符合中医学因势利导的基本治疗原则。 这是从治则的角度提示我们治疗的对象始终是整体的人，而不是具体的病。时刻要在整体上“知犯何逆”，才能以具体的病情为线索“随证治之”。 SPRING EQUINOX 二零五 阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。 “心下硬满”是病位比较高，不宜用攻下法。前面已经讲过了诸泻心汤、柴胡剂等很多以调和功能主治心下硬满的主方。如果有燥屎、绕脐痛等，才能直接攻它。 病位高直接攻下，导致了“利遂不止”的情况，如果是因为中阳不守，那么就会导致死亡。如果下利能止住，说明中气尚能固守，则有向愈的可能。 SPRING EQUINOX 二零六 阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。 “面合色赤”就是满脸通红。这是阳气郁蒸于头面部的表现。气郁在上，不可直接用攻下法攻里。 此句中“必发热”的“必”是“倘偌、假如 ”的意思。（如《史记·廉颇蔺相如列传》中“王必无人，臣愿奉璧往使。”）这种阳气在气分郁蒸的状态下，假如病人有发热，且明显的身面发黄或是黄疸，他就会有小便不利的表现。这是因为内在形成了湿热困阻，津液气化失其通利。 这就提示我们，见到阳明气分郁热时，在辨证时一定要注意有无内生湿热之势，小便的情况一定要注意询问。即便没有明显的小便不利，如病人已有舌苔黄腻、大便粘滞等内湿之象，治疗时也不可一味清热，还需酌情配合茵陈蒿等利湿之品，使湿不蕴热，则气机易通。 |
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