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患者男性，75岁。2015年出现右髋部疼痛。化验PSA 32.6ng/ml，LDH415U/L, 腹部盆腔CT以及全身骨扫描未见异常。前列腺活检：前列腺腺癌；分期T2N0M0, 高危，分组4。 给予外放疗后，PSA水平降为9.4ng/ml，之后给予雄激素剥夺治疗（ADT），治疗6个月后PSA降到不可检测水平。有效持续18个月。2017年出现右髋部疼痛加重伴尿频，PSA29.4 ng/ml, T为10nmol/L, 骨扫描显示右侧髋部有两个转移灶（分别为0.8cm, 1.1cm）.腹盆CT显示左侧盆壁有淋巴结转移，直径2.1cm。被诊断为转移性激素抵抗性前列腺癌（CRPC）。 约翰霍普金斯医院Michael A. Carducci教授接受采访并分享了该患者的治疗。 问：您是否建议添加靶向破骨细胞的药物？ 我倾向于不这么早使用它们。该患者是转移性和去势抵抗性的，我们即将开始使用的大多数疗法也可以减少与骨骼相关的事件。如果症状更强，或者一线疗法不起作用，那才是开始添加破骨细胞靶向药物的时候。 问：对于转移性前列腺癌的一线治疗是什么？ 如果我已经在对激素敏感的人群中使用过多西他赛，那么基于相对较小的转移，可控制的疼痛，我此时不愿意使用多西他赛。我会选择另一种激素治疗。如果它们身体状况良好，并且有时间，可使用sipuleucel-T [Provenge]疫苗；但是我的感觉是，数据表明它们的PSA不会下降。因此需要备份方案，以便不会延迟下次治疗的时间。我会在醋酸阿比特龙[Zytiga]和恩杂鲁胺 [Xtandi]之间进行选择。该患者使用恩杂鲁胺 160mg开始治疗。 问：恩杂鲁胺耐药后，接下来您要为这样的患者做什么？ 8个月后，PSA为60.7ng/ml，腹盆CT显示左侧盆壁有淋巴结增大。骨扫描显示骨转移进展。患者开始多西他赛化疗，每3周一次，以及强的松5mg BID。4周期化疗后，因神经病变等副作用，化疗停止。PSA为75.1ng/ml，LDH 870U/L。 患者在恩杂鲁胺、4周期的多西他赛后出现进展，我会考虑重新活检进行基因检测，看看它们是否具有DNA修复（缺陷）或MSI。大约20％至25％的患者可能属于该类别。 如果想要使用阿比特龙，并且想知道受益的可能性，AR-V7可能会有帮助。AR-V7阴性意味着阿比特龙可能起作用；如果AR-V7为阳性，则说明它不太可能起作用。此外，镭223可以用来治疗骨转移病灶。 对于该患者，您可以在阿比特龙或卡巴他赛之间选择。尽管患者之前使用多西他赛有神经毒性，但仍可考虑使用卡巴他赛，卡巴他赛的神经毒性更少，骨髓抑制更多见些。 CARD研究[NCT02485691]接受了患有CRPC的患者，在过去的12个月中已经在使用雄激素受体靶向药物后出现了进展，并且可能使用了多西他赛。结果显示，无进展生存期PFS在统计学上有显著差异，危险比为0.54，有利于卡巴他赛，影像进展风险降低46％。卡巴他赛的中位rPFS为8.0个月，阿比特龙/恩杂鲁胺为3.7个月。卡巴他赛组改善了rPFS的预后。对于总体存活率，卡巴他赛死亡风险降低了37％。 如果看所有次要终点，则更多患者的PSA下降，客观肿瘤反应以及疼痛反应均得到了明显改善。
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