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基础 对于机体来讲，体重的60%是水，其中2/3是细胞内液，1/3是细胞外液；细胞外液主要是组织间液体，只有15-20%是血液和血浆，由此可见，血液仅占机体液体的很少一部分。但就是这一少部分的血容量，对机体来说异常重要，是维持循环和组织灌注的基础。 对患者来说，维持适宜的水含量和电解质是最基础的，治疗过程中要防范两点：1.避免不足或或液体过负荷；2.避免电解质紊乱如低钠血症、高钠血症，低钾血症、高钾血症和高氯性酸中毒。 液体不足可导致循环低灌注，从而引起组织缺血缺氧。液体过负荷又会出现组织水肿，从而出现脏器功能障碍如AKI、肝衰竭、胃肠道功能障碍（肠梗阻、肠源性感染）、脑损伤（脑水肿引起昏迷）等。根据机体缺水类型，可分为：细胞内缺水（缺少水）、组织间隙缺水（缺少水和电解质）、血管内缺水（缺少血浆或者红细胞）。 液体平衡 液体平衡的维持取决于摄入和排出（肾脏、消化道、皮肤的不显性失水和肺）。正常健康人平均需要水：25-35mL/kg/day；钠：约1mmol/kg/day；钾：约1mmol/kg/day。而机体可通过肾脏、胃肠道、胆道、空回肠（造瘘或肠瘘）等丢失液体，其中为了保持机体电解质平衡，尿量需要保持≥500ml/day。呕吐会丢失大量钾离子、氯离子，引起低氯血症（低钾血症）性代谢性碱中毒。 晶体液与胶体液 复苏、补液、维持机体需求所需要的液体主要分为两大类，也就是晶体和胶体。晶体液的电解质溶解在水中，如生理盐水、乳酸钠林格、钠钾镁钙葡萄糖注射液、混合糖电解质、醋酸钠林格等，一般来讲价格便宜。但输注的晶体液会渗透到组织间隙，大约只有25-30%能用来血管内容量。 晶体液中的生理盐水氯离子含量是154mmol/L，比血浆氯含量100–110mmol/L高得多，使用生理盐水能够补充大量的钠离子和氯离子，然而如果清除能力下降，就会引起高氯血症，从而出现代谢性酸中毒，影响肾脏血流，降低肾小球滤过率，引起胃肠道梗阻。平衡液是另一种晶体液，内含有各种电解质的溶液（钠离子、钾离子、钙离子、镁离子和相对于生理盐水更低浓度的氯离子），平衡液能够产生相似的扩容效果，在理论上降低高氯性酸中毒的风险，但需要更多的试验来证实。糖水能够提供水分，对于不需要扩充血容量的患者来说，单独使用其治疗脱水有一定的效果，并，这时候不需要去扩充血管内容量（一旦糖被分解，自由水就会在整个机体进行分布，扩容作用微不足道）。 胶体内含有分子量较大的物质，这些物质能够在血管内停留更长时间，临床研究中并没有证实胶体液能够改善临床预后。胶体中的白蛋白是天然形成的蛋白，高浓度低氯蛋白（20-25%的白蛋白）理论上能够减轻组织水肿，使用白蛋白可降低补液量。对颅脑外伤的研究发现，白蛋白组死亡率更高，目前不推荐使用白蛋白对脑外伤患者进行液体复苏。明胶是人工胶体，能够增加出血和输血的风险，但无法明确这到底是因为血液稀释或者明胶本身的作用导致的。右旋糖酐是有效的扩容剂，但它影响交叉配血、凝血功能。当外周灌注受到影响的时候，微循环供血不足，可以使用右旋糖酐来抗血栓和抗血液瘀滞。羟乙基淀粉使用频率越来越低，鉴于各种研究的不一致性，不推荐使用羟乙基淀粉。 液体管理 对于ARDS的患者来说，尽量保持肺部干燥（只要能够保证组织灌注）；对于脓毒症、休克等患者来说，早期足够的液体能够降低死亡率。在液体复苏中，可首先选择晶体液，避免使用羟乙基淀粉，如果患者血容量需要持续的晶体输注，此时可补充白蛋白。 容量反应性 容量反应性指心脏对静脉输液的反应，定义为通过输注500ml晶体，心输出量可以增加10%以上。研究显示，重症患者仅有约50%的患者有容量反应。如果患者没有容量反应性，那么液体复苏就会导致组织水肿，增加血管和组织之间的距离，加重病情。由此可见，容量反应性是液体复苏的基础。但反过来，有容量反应性却不一定需要扩容补液治疗。只有临床上出现需要补液扩容的切入点比如低血压、少尿、花斑、乳酸增高等，且患者具有容量反应性，才可以进行液体复苏。何评估患者的容量反应性呢？可以通过快速补液试验、被动抬腿试验、下腔静脉变异度来评估容量反应性。那如果临床无法监测CO呢？可以使用其他替代方法，比如：1.HR下降＞15%；2.SBP增加＞15%；3.PP增加＞20%；4.Scvo2增加＞5%。快速补液试验指的是静脉输注500ml晶体（30min），如果输液后心输出量增加＞10%，则定义为患者容量有反应，如果心输出量增加≥15%，称为容量反应性良好。被动抬腿试验Passive legraising（PLR）指的是通过抬高患者的双下肢，可以使得双下肢的血液回流至心脏，增加心脏前负荷。具体方法为：基础体位为45°的半卧位，然后改为平卧位并抬高双下肢至45°，维持至少1分钟。被动抬腿试验鉴于对患者体位的改变，可导致交感兴奋。如果患者在PLR期间，心率增加＞10%，认为患者存在交感兴奋，会影响判定结果。 液体治疗的时效性 液体反应性是生理状态，只有当血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险的时候，才可以快速输液。容量反应性消失的时候，患者不应该再进行快速输液。补液之后患者CI增加，但输液结束30分钟之后，患者的CI就可恢复到基线水平。诸多临床试验表明，对于低血压、循环性休克和少尿患者而言，快速输液常常是无效的。这并不是要让临床医生不去补液，而是强调容量负荷的时效性。在补液的时候，要尽量避免液体再分布引起严重的组织水肿，导致患者氧输送距离增加，加重病情。 层次与阶段 液体治疗要想达到预期效果，必须要很好的理解液体治疗的层次。一般来讲，可分为三层。1.液体应该要增加心输出量；2.增加的CI必须转换为改善了的氧供；3.改善的氧供需要改善氧利用。如果在输注液体之后，患者尿量没有增加、乳酸反而上升、皮肤花斑更加严重、肢体水肿更加明显、氧合下降、呼吸窘迫加重等，均提示患者液体耐受性很差，输液带来了不良效果。 为了避免液体过负荷，有学者建议将液体治疗进行阶段划分。也就是：抢救阶段、优化阶段、稳定阶段、撤离阶段。在紧急抢救阶段，可予快速补液扩容。但当患者接受了高阶生命支持治疗如血管活性药物等，就需要及时评估液体状态，需要充分利用临床监测和治疗手段，优化治疗，提供合适的氧气输送，降低氧气消耗，以减轻组织缺氧，维持器官功能稳定。当患者疾病好转，要进入液体撤离阶段，进行反向液体复苏。 完 |
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