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问：患者50岁，42岁时因子宫肌瘤行子宫全切术，此因常规体检，查性激素：FSH 22.05mIU/ml，LH 29.54mIU/ml，E2：481pg/ml，P：0.27ng/ml，T0.35ng/ml，PRL17.07ng/ml；盆腔超声：左侧卵巢内可见大小约1.8*1.6cm无回声区。甲功：正常；血常规、肝功、肾功均正常，体质指数26.5kg/m2,患者没有什么不舒服的症状。请问她的雌激素为什么这么高，可能为分泌雌激素的肿瘤吗？ 绝经是指月经永久性停止，在临床上需回顾性诊断。40岁以上女性，停经12个月以上，排除妊娠后则可诊断绝经。而此患者子宫已切除，不能以停经1年来判断了，此时应该结合她是否有更年期症状出现，是否有性激素的改变，来判断是否进入绝经。大家要明白，绝经平均年龄为49.5岁，但并不是说患者50岁，就一定绝经了。1、患者可能正处在绝经过渡期，此时卵巢储备功能虽然明显下降，但仍有一些有功能的卵泡，性激素波动比较明显。患者超声可以看到一个较大卵泡1.8*1.6cm，结合性激素，可能为即将排卵的峰值，在排卵时，雌激素可以波动在120-550pg/ml之间。但是峰值起来，并不一定百分之百能排卵。因为正常情况下，随着卵泡逐渐长大，当卵泡＞1.5cm以上,雌激素＞200pg/ml并且持续50个小时，就会对LH、FSH产生正反馈作用，使LH、FSH达到高峰，峰值起来后才可能会诱发排卵。此时还有其它因子与激素参与排卵机制，比如：颗粒细胞还会产生GnSAF抑制LH峰的出现，升高的LH刺激孕激素升高，升高的孕激素协同雌激素对LH产生正反馈作用，还有激活素升高，刺激前列腺素的升高，从而促进排卵（每个卵泡周边都有平滑肌，前列腺素可促进平滑肌收缩），前列腺素升高以后会刺激溶解酶增加等等共同促进排卵。总之，与排卵相关的因子和激素有三十多种，所以即使峰值起来了，也不一定百分百有排卵。2、患者可能已经进入绝经：可以追问患者以前是否有更年期症状，如果有，既有可能已经进入绝经。但是刚进入绝经时，卵巢里还剩下不到1000个卵泡，这些卵泡大都为即将闭锁的卵泡，一般是不会发育起来了，即使偶有卵泡发育，因为卵泡质量不好了，很难达到能够排卵的状况，一般长到一定程度即发生萎缩，所以不太考虑为绝经后偶有卵泡发育。如果考虑为绝经后偶有卵泡发育，因为卵泡在发育时，随着卵泡逐渐长大，雌激素逐渐升高，患者会有乳房胀痛、外阴分泌物增多的表现，需要仔细询问患者是否有这些症状的发生。3、患者近期是否服用了保健品？有些保健品内含有雌激素，如果服用，血中雌激素会升高，但是很少能达到排卵峰值的情况。4、分泌雌激素的肿瘤：如果患者有分泌雌激素的肿瘤，雌激素一般较高，而且长期较高雌激素的分泌，会对性腺轴产生抑制作用，FSH、LH都会较低，也就不会有即将排卵的峰值， 所以不太考虑由肿瘤所引起。分析了以上情况，由于此患者没有子宫，可以结合基础体温、B超卵泡监测或7天后查孕酮值，来判断患者是否有排卵。如果有排卵，当基础体温降低后复查性激素；如果没有排卵，增大的卵泡则可能会行成卵巢囊肿，但此为生理性囊肿，当囊肿消失后，复查性激素。1、如果患者正处在绝经过渡期，则此时雌激素会降低；2、如果患者为绝经后偶有卵泡发育，复查性激素则为绝经后的性激素表现（FSH高，雌激素低）；3、如果患者存在分泌雌激素的肿瘤，复查时雌激素仍然很高，因为存在分泌雌激素的肿瘤时,任何时候雌激素都会增高（但需要排除残留卵泡囊肿），此时需要进一步做影像学方面的检查协助诊断；4、如果患者近期服用保健品，停用保健品观察，以后做好监测即可。高凤霞, 郁琦, 甄璟然, 等. 闭经患者孕激素撤退性出血100例临床分析. 生殖医学杂志,2013,(07):473-476.李艳 中国妇产科网妇科内分泌频道执行主编 编著发行妇科内分泌书籍七本 太原市妇幼保健院生殖内分泌科主任
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