陈学忠老师运用柴胡桂枝汤治疗感冒病案例一则

张莉1，陈学忠2Δ

（1、宁南县人民医院中医科，四川  凉山州615400；

2、四川省第二中医医院，  四川  成 都 610031）

作者简介：张莉，女，全国名老中医陈学忠传承工作室学生，医师，[e-mail]。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：[e-mail]。

摘要：患者佐XX，女，58岁，以“畏寒、身痛、乏力、口苦5天”就诊。中医诊断：感冒—太少合病，阳虚外感；治法：太少合治，温阳解表；选方：柴胡桂枝汤加味
关键词：感冒  柴胡桂枝汤 陈学忠 
  感冒，俗称伤风，是感触风邪或时行病毒，邪犯卫表，引起肺卫功能失调，临床表现以鼻塞，流涕，喷嚏，头痛，恶寒，发热，全身不适等的一种外感病。本病四季可发，尤以春冬为多。轻者为感受当令之气，称为伤风、冒风、冒寒；重者多为感受非时之邪，称为重伤风。在一个时期内广泛流行、病情类似者，称为时行感冒。感冒主要病机为卫表不合，肺失宣肃而为病。《仁斋直指方》首提“感冒”一名。但类似感冒症状的论述在《内经》中已有记载。如《素问·骨空论》篇说：“风者，百病之始也，…风从外入，令人振寒汗出，头痛，身重，恶寒”。这些描述符合感冒的特点。汉代张仲景在《伤寒论·辫太阳病脉证并治》中，详细论述了太阳病由于腠理不固、风寒之邪侵袭太阳经脉，致营卫失于调和，出现太阳表证，而见发热恶寒或恶风、头项强痛、脉浮等症状。并制定桂枝场、麻黄汤等著名方剂，对后世治疗感冒具有指导意义。感冒相当于西医的急性上呼吸道感染。陈学忠老师审查阴阳，辨证论治，运用柴胡桂枝汤加味治疗，疗效确切，现将验案总结如下：
佐XX，女，58岁，2018年12月27日初诊。
   患者以“畏寒、身痛、乏力、口苦5天”为主诉来诊，5天前患者不慎受凉后出现畏寒，冷甚则全身发抖，感一身疼痛不适，全身乏力，口苦，纳差，稍食则打嗝，需要卧床休息，无发热、咳嗽等不适，予各种中药、西药治疗（具体不详）后疗效均欠佳，今日患者为求进一步治疗，遂来诊治。
刻下症：畏寒，冷甚则全身发抖，感一身疼痛不适，全身乏力，口苦，纳差，稍食则打嗝，需要卧床休息，无发热、咳嗽等不适，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，薄白苔微腻，脉浮缓。
既往史：4年前患甲状腺功能亢进症，服药一段时间后（具体不详）变为甲状腺功能减退症，后长期服用“优甲乐”，患者患甲减后就一直怕冷，易外感，经常输液治疗。
西医诊断：1、急性上呼吸道感染
2、甲状腺功能减退症
中医诊断：感冒—太少合病，阳虚外感证
治法：太少合治，温阳解表
选方: 柴胡桂枝汤加味
用药：柴胡15g  桂  枝15g  白芍15g  法半夏20g
      黄芩15g  炙甘草15g  大枣30g  党 参30g
      生姜3片  葛 根60g   附片30g 
 4剂  水煎取汁500ml， 一日三次，一次100ml。
2019年01月03日患者二诊，诉服药后症状明显缓解，一身疼痛、口苦及打嗝均消失，畏寒、乏力明显缓解，时流清鼻涕，纳可，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，薄白苔，脉浮缓。原方去葛根，附片加至60g，法夏减为15g，加白芷15g，具体方药如下：
柴胡15g  桂  枝15g  白芍15g  法半夏15g
黄芩15g  炙甘草15g  大枣30g  党 参30g
生姜3片  附 片60g   白芷15g
 3剂  水煎取汁500ml， 一日三次，一次100ml。
2019年01月13日微信回访，患者儿子高兴的说其母已经大好，现在外出旅游去了。

按：甲状腺功能减退症 (简称甲减)是指组织的甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态。是以基础代谢率降低为特征的内分泌疾病 ，临床常见畏寒肢冷、疲乏 、出汗减少、动作缓慢、精神萎靡、嗜睡、性功能减退、便秘、粘液性水肿等症状。中医认为甲减多由先天禀赋不足 ，胞胎失养 ，或后天积劳内伤，久病失调等所致。目前对甲减病机的认识主要以“虚”为主，其中尤以阳虚为最多。病位主要涉及肾、脾 、心、肝四脏，肾阳虚是其基本病机 ，进而出现一系列脏腑功能衰减的临床表现 。阳主动，阴主静，阳主化气阴主成形，故腺体功能减退者多属阳虚阴盛。此患者有甲减病史，平素怕冷，易外感，一派阳虚表现；患者冬季不慎受凉，风寒袭表，营卫不合，邪郁肌表，则见一身疼痛不适；阳虚不能濡养机体，则见畏寒、乏力；表邪犯胃，胃气不和则见纳差、打嗝；患者失治，太阳经之邪未尽，传入少阳，胆经枢机不利，则见口苦之症，正如《伤寒论.辨少阳病脉证并治》篇首云：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”，结合患者舌脉之象，舌体胖大，浅齿印，舌质淡，薄白苔微腻，脉浮缓，四诊合参，当辨证为太少合病，阳虚外感证，治疗当予太少合治，温阳解表，方予柴胡桂枝汤加味。

柴胡桂枝汤是由小柴胡汤和桂枝汤各取半量而成，见于《伤寒论第146条》云“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤方：桂枝（一两半，去皮）黄芩（一两半）人参（一两半）甘草（炙，一两）半夏（洗，二合半）芍药（一两半）大枣（擘，六枚）生姜（切，一两半）柴胡（四两）。上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。张仲景用其治疗太阳外证未去，而邪已入少阳的太阳少阳合病所致的发热恶寒、肢体疼痛等外感病症。《伤寒论第96条》云“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤为和解少阳，祛邪扶正之方，方中黄芩降胆经之上逆；柴胡升三焦经之下陷；半夏、生姜降胃经之逆；参、枣、炙草补中气生津液；全方升中有降，补中以调升降，此为和解治法也。《伤寒论第12条》云“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”桂枝汤为解肌发表，调和营卫之方，方中桂枝实表阳，调荣卫；芍药收敛荣气之疏泄，以交卫气为主；炙甘草补中气；生姜、大枣助胃气、补胃液，以调荣卫。两方合用，取二者所长，既可和解表里，疏利肝胆气机，又可调和营卫。此病例中加入附片，此药性味大辛、大热，有回阳救逆，温补脾肾，散寒止痛，温阳逐寒之功效，以补患者阳气之不足，合桂枝汤即为桂枝加附子汤，《伤寒论》经文云“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本方本用于阳虚液脱之症治，陈老在此用于温阳解表，调和营卫。加入葛根以升阳解肌，合桂枝汤即为桂枝加葛根汤，《伤寒论》经文云“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”此方用于太阳中风兼太阳经脉不利的症治。
纵观整个治疗过程，我们可以看到患者平素体质禀赋的重要性，在治疗疾病的时候一定要详细问诊、辨证论治、谨守病机、审察阴阳，方能取得良好疗效。