菁讲：撑开加压技术结合伤椎置钉治疗胸腰段爆裂骨折

本期嘉宾

  薛旭红

山西医科大学第二医院骨科

学习笔记

胸腰段骨折的特点：

• 胸腰段通常指胸12-腰1，广义为T10-L2，为胸腰椎解剖移行区及生物力学薄弱区，易受损伤。胸腰段骨折发生率高：文献报道胸腰椎骨折中胸腰段占比可高达66.2%；且骨折常为爆裂性，并伴有局部后凸畸形，部分病例可伴脊髓神经损伤。

胸腰段骨折的治疗原则：

• 复位：恢复伤椎高度，局部后凸畸形矫正

• 固定：脊柱稳定性重建

• 减压：神经功能挽救与恢复

• 功能锻炼：早期活动

对于爆裂性骨折的手术治疗，传统方法包括后路复位跨节段固定，前路/后路椎体次全切、钛笼支撑辅以椎体钉固定或后路椎弓根螺钉内固定等。

后路跨节段固定存在的问题：

• 当软组织损伤严重时，间接复位力量不足，过度撑开仍难以达到满意复位；

• 悬挂效应：即上下椎体前缘距离趋于减少而中间骨折椎趋于后移，易产生节段性后凸；

• 螺钉切割椎体致椎体高度丢失，内固定失效。

前路椎体次全切结合前路或后路固定手术创伤大，出血多，部分患者钛笼置入后存在下沉，植骨不愈合而致假关节形成的风险。

笔者团队对于此类胸腰段爆裂骨折采用后路伤椎置钉（界面螺钉技术），撑开加压技术通过软组织铰链间接复位，并可辅助塌陷终板直接复位。如果患者不伴有神经症状或轻度神经症状，不对其进行椎板切除减压，原因在于复位后椎管可获得间接减压（即不动椎板不等于未减压）。对于部分患者骨块翻转，重度神经损伤即采用椎板开窗减压辅助骨块复位，尽量减少后柱医源性损伤。

该技术复位关键点：

• 伤椎置钉（界面螺钉技术）：即界面螺钉技术，具有较强的生物力学优势。3点稳定作用，增加维持稳定的能力，减少内固定应力；向前直接推顶，复位矢状面生理曲度；可纠正C型骨折旋转移位，维持复位稳定。

• 撑开-加压技术：

  撑开：软组织铰链间接复位，恢复长度是关键

  加压：通过界面螺钉直接复位压缩塌陷的上终板

• 单轴螺钉：维持强大的三柱把持复位力

我们团队将42例胸腰段爆裂骨折患者纳入研究，采用此技术治疗，平均随访28.9 (24-39)月。术前、术后及末期随访评估指标包括局部后凸Cobb角，伤椎楔形角，椎体前缘高度变化、神经功能状态、椎管占位率以及腰背痛VAS评分。所有患者到末次随访未发现内固定失败。局部后凸Cobb角由术前14.2°改善至1.1°，矫正率为92.1%；末次随访时有1.5%的矫正丢失。椎体楔形角由术前17.1±7.9°改善至4.4±3.7°，矫正率为74.3%。术后与术前相比，椎体的前后缘高度也明显改善，差异具有统计学意义 (P<0.05)。腰背痛VAS评分由术前8分改善至随访时1.6分, 差异具有统计学意义 (P<0.05)。我们的结果表明, 撑开加压技术能直接辅助塌陷终板复位；采用后路伤椎置钉结合撑开加压技术在胸腰椎爆裂骨折治疗中可获得满意的复位及后凸矫正。对胸腰段爆裂骨折而言，是一种较好的治疗。

典型病例：

35岁，男性，高处坠落伤。腰2椎体爆裂骨折，无神经症状，予以后路撑开复位固定螺钉内固定术（L1-3）,术后3年骨折愈合后行内固定取出。

讨论：

复位和固定要点：俯卧位体位复位 术中撑开加压技术

• 新鲜骨折：麻醉后俯卧位体位复位

• 先邻椎置入4枚单轴螺钉撑开复位，通过软组织铰链间接复位

• 需要减压时进行椎管减压，取一侧内固定棒，交替置入伤椎螺钉，重新撑开钉侧间隙

• 加压：通过界面螺钉直接复位压缩的上终板

• 全部单轴螺钉：维持强大的三柱把持复位力

是否需要减压：无症状/轻度症状（AISA D、E级），无骨块翻转的病例均不需减压，理由为：

• 复位后椎管可获得间接减压，神经症状可恢复；
• 椎管可发生重塑；
• 椎板切除减压弊端在于破坏后柱结构，增加脊柱不稳定。

有研究认为对合并不全神经损害的胸腰椎爆裂骨折（Denis B型），单纯行后路间接复位，并不进行椎板减压均可获得良好的效果。

小结：

胸腰段为力学薄弱点，易损伤骨折

• 手术原则：复位、固定、减压、功能锻炼

• 复位：撑开间接复位，恢复长度是关键

• 加压：通过界面螺钉复位上终板

• 固定：单轴螺钉，骨折愈合后取内固定，保留活动度

• 减压：无症状/轻度症状不需减压，复位后椎管可获得间接减压

参考文献：

• Aebi M. Classification of Thoracolumbar Fractures and Dislocations. Eur Spine J. 2010 Mar;19 Suppl 1:S2-7.

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• Zhang Z, Chen G, Sun J, Wang G, Yang H, Luo Z, Zou J. Posterior indirect reduction and pedicle screw fixation without laminectomy for Denis type B thoracolumbar burst fractures with incomplete neurologic deficit. J Orthop Surg Res. 2015 May 29;10:85.

• Xue X, Zhao S. Posterior monoaxial screw fixation combined with distraction-compression technology assisted endplate reduction for thoracolumbar burst fractures: a retrospective study. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):17. Published 2020 Jan 9. doi:10.1186/s12891-020-3038-6

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