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经方表证易也难,明辨取效须臾间(上)

2021-11-29  汝州中医...

导读

《伤寒论》书中大量笔墨论述表证、解表,我们所熟知的桂枝、麻黄、葛根类均为解表而设,然表证说易也难,临床变化万千,单纯属表证者居少数,如何准确识别表证,往往是临床取效的关键。对于表证的理解,冯世纶教授于2012年国际经方学术会议中发表万字讲座《经方解表识未了》,从临床实例出发,讲述了自己对于表证的困惑和理解,句句真知灼见,可谓振聋发聩。本期为大家带来相关讲稿内容分享(上)。

冯世纶教授讲稿

作为《伤寒论》的学习者,我跟大家一样在不断地学习《伤寒论》。在学习过程中,也遇到了不少问题,每个人都是这样的,学习越多感到问题越多,学无止境,这也说明了我们医学的发展需要我们不断地发现问题、解决问题。

题目《经方解表识未了》的意思是对解表的认识不清楚,需要继续学习,共同讨论。

首先要讲的就是对表不认识,我在学习过程中对表开始并不是认识的。1961年,我上大学三年级,那时候中医学院要求我们早临床,讲了课后要勤临床,安排我们到临床跟老师见习,那时候的老师会放手让我们看病,那时候的教学非常好!因为中医的特点就是要多临床、早临床。当时我遇到这样一个病例:

王某,男,27岁。

1961年12月14日初诊:自幼患咳喘病,15岁以后加重,经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月,之前用宣肺、润肺、化痰方药,多治无效,用黑锡丹过两,亦不见效果。刻下症:喘咳重,不能平卧,胸胀满闷,气短,痰不易咯出,吐白泡沫清痰,口感周身冷,小便频数,张口则口水流出,苔厚腻黄滑,脉沉细滑数,哮鸣音3个加号。因患者满口涎水,故语言不清,却不时自语,服热药后若吐黄痰,则证可愈,若痰咯不出,将憋死矣!他精神消沉,痛苦万状。

当时我在学《伤寒论》,根据脏腑经络辨证认为他脾肾阳虚、痰饮内阻、肾不纳气、肺气失宣,用小青龙汤合适。我开的药是:麻黄3钱去上沫,桂枝木3钱,五味子3钱,半夏4钱,细辛3钱,干姜3钱,白芍3钱,炙甘草3钱。基本上就是《伤寒论》的剂量。

开3剂,吃后复诊时,这个病人说吐痰痛快了,喘气也轻了,能平躺了。后来这个病人又基本上以这个方为主,加上香砂六君子汤这些健脾化痰的方子,吃大概1个月,病情就控制住、缓解了。

虽治好了这个病,但是我是按照脏腑经络辨证的,认为这个病没有表证,而且还写了篇论文《小青龙汤能不能用于无表证的咳喘》。然而当时秦伯未老师提出“没有表证不能用小青龙汤”的概念。我跟秦老观点不一样,产生这种现象的主要原因:

第一,当然是我自己脑子愚钝。

第二,虽然我用经方治病但没有弄清它的理论,对表证的概念不清楚。

第三,我没有认清中医有两大体系。

中医起源于神农时代,医经和经方都起源于这个时代。历史流传过程中出现两个流派:第一个流派是《内经》体系,它在秦汉时代大力推行五行学说,后来受到了理学家玄空推论的影响,现在的时方基本属于这个体系,它的理论是阴阳五行、脏腑经络,所以这个体系叫岐黄派,又叫哲学医,它对于表不太重视;第二个流派是经方派,又叫农伊派,它是用药治病,有什么证用什么药,开始是用单方药,其代表著作是《神农本草经〉,对应理论是八纲,单方治病效果不理想,所以后来发展到复方,其代表著作是《汤液经法》,且《伤寒论》基本上保持了《汤液经法》的成分,再后来发展单复方,应用单复方的经验积累到一定程度,发展成《伤寒论》。

《伤寒论》跟《汤液经法》的不同是:《汤液经法》用八纲辨证,《伤寒论》用六经辨证。在八纲当中加入半表半里的概念,就是三个病位、两种病性,发展为六经。经方派的医学重视表里,它的表里跟岐黄派的表里不一样,所以我跟宋老学习用小青龙汤的时候,就认为它没有表证,这个主要是受了《内经》理论的影响。《内经》理论认为慢性病没有表证,急性病中外感病才有表证。

后来经过反复读《伤寒论》,我对表证有了一个初步认识,如《伤寒论》第41条:“伤寒,表不解,心下有水气……”,我认识到它是表不解,用小青龙汤由表发。此后我对经方的表证逐渐加强了认识,并不断地深化。

通过这几年的学习,尤其在整理胡老的医案中,我渐渐地认识到经方理论的“表”与时方理论的“表”概念是不同的时方理论的“表”是重脏腑经络,它辨脏腑经络,不辨表里《伤寒论》是有表解表,有里治里,所以大承气汤治哮喘,麻黄汤也治哮喘,表里分得非常清楚,在表就发汗、在里就攻下,都可以治喘。因为后世方把疾病分成两大类——内伤、外感,所以就不重视表了。

第四,经方最早认识到的是表证,《伤寒论》上很大篇幅都是讲表证、解表。太阳病178条,少阴病44条,一半以上都是治疗表证、解表的。而且在讲其他病的时候,往往也要强调与表证的重大关系。

第五,通过学习,我渐渐觉得对表证的认识不足,需要进一步探讨。实际上,历代医家都重视表证研究,不断进行探讨,也存在不少疑惑,跟我们现在的情况是一样的。认识表证,但对表证的认识不清楚。历代各家都有这问题,如许叔微认为:“仲景论表证,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝治中风,麻黄治伤寒,青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉。”指的就是《伤寒论》第38条、第39条的“伤寒脉浮紧、中风脉浮缓”,实际上许叔微也没弄清楚张仲景为什么这么写。其实是证的特点决定了治法,而不是脉。“此三者人皆能言之,而不知用药对证之妙处,故今之医者多不喜用,无足怪也。”许叔微认为医家对表证重视不够,不能正确地对待表证。

出现这种现象是因为对六经的实质认识不清楚,当然对表证的认识也就模糊了,《伤寒论》写法特殊,所以对表证不能十分有把握,胡希恕先生提出“《伤寒论》六经来自八纲,经方治病是先辨六经,继辨方证”,但是如何辨方证、表证,如何进行治疗,如何认识《伤寒论》和《金匮要略》中存在的一些方证,并把方证进行六经归类,这需要我们不断进行探讨。但是现存的资料、专著中,六经归类不多,所以只能从张仲景的《伤寒论》中去探索,我把六经的一些方证归了类,书名叫《解读张仲景医学经方六经类方证》,这是我的一个探索。通过归类、写作过程,我认识了六经,并进一步认识了各个方证,更重要的是加深了对表证的认识。

如太阳病(表阳证)类方证归类有五十多个方证,是通过方以类证、方以类聚的方法,把属于同类经的所有方子归到一块,这样看起来比较方便。统观这些方证,可以看出它们的方剂组成都含有桂枝或麻黄,主要功能是发汗,主要适应证是表阳证。如进一步分析这些方剂,还可分为两大类,第一类是以桂枝汤加减化裁的方证,第二类是以麻黄汤加减化裁的方证,对应适应证分别为汗出的中风证和无汗出的伤寒证这么两大类。

从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证的数量来看,桂枝汤类方证数量明显多于麻黄汤类方证,桂枝汤类方证是33个,麻黄汤类方证是13个。这说明太阳病以表虚中风类证比较多见,表虚中风类证多见于急性病,所以张仲景把桂枝汤列于《伤寒论》的书之首。不过这里要说明的是,不论何病,不论是急性病或慢性病,不论是内伤或外感,当病在表,表现为单纯的桂枝汤类证或麻黄汤类证是比较少见的,多见合病证。或表里合病,或半表半里合病,或合并痰饮、水湿、瘀血等。所以我们看到书上有大青龙汤方证、麻杏石甘汤方证、桂枝二越婢一汤方证、小建中汤方证、桂枝人参汤方证、柴胡桂枝汤方证、越婢加术汤方证、苓桂术甘汤方证、桂枝茯苓丸方证等。

张仲景的《伤寒论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多,虽然与表证和太阳病的治疗相关,但是为便于了解其主治和六经病的概念,没有列到太阳病类方证这章解读,而放在其他相应篇章中,张仲景和史前的医学家、经方家是通过“方以类聚,物以群分”总结出六经证治规律的。从解读本章的方证来看,所谓太阳病,不是指太阳经络病、经脉病或某一脏腑病,不是指特定的、个别的某一个病,而是指各种疾病常见的一般的证。经常以“脉浮、头项强痛而恶寒”等一系列症状反映出来,表现的特征是在表的阳证,我们叫它表阳证,这就是太阳病的实质,所以其治疗就是发汗解表。

与太阳病相对的是少阴病。《伤寒论》记载的少阴病,就是与太阳病相对的,在表的阴证。其治疗也是发汗解表,但因属于虚寒表证,所以治疗的时候就需要强壮发汗解表,这跟太阳病不一样。另外,生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等都是解表药,从经方来看都是解表药组成的解表剂,其适应证、治疗方证都属于太阳病或者少阴病,都是发汗解表的。

综观《伤寒论》记载,单纯的表证有太阳病和少阴病的不同,此外还有与里、半表半里合病的不同,这些与表证相关的证,不但存在于张仲景的书中,也广泛见于临床中。

参考文献:

陈建国.《仲景学说“经方国际联盟”现场实录》

推荐:

本书对表证用经方思路做了总结和归纳

读《经方表证》 识人体阴阳

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