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导读 《伤寒论》书中大量笔墨论述表证、解表，我们所熟知的桂枝、麻黄、葛根类均为解表而设，然表证说易也难，临床变化万千，单纯属表证者居少数，如何准确识别表证，往往是临床取效的关键。对于表证的理解，冯世纶教授于2012年国际经方学术会议中发表万字讲座《经方解表识未了》，从临床实例出发，讲述了自己对于表证的困惑和理解，句句真知灼见，可谓振聋发聩。本期为大家带来相关讲稿内容分享（上）。 冯世纶教授讲稿 作为《伤寒论》的学习者，我跟大家一样在不断地学习《伤寒论》。在学习过程中，也遇到了不少问题，每个人都是这样的，学习越多感到问题越多，学无止境，这也说明了我们医学的发展需要我们不断地发现问题、解决问题。 题目《经方解表识未了》的意思是对解表的认识不清楚，需要继续学习，共同讨论。 首先要讲的就是对表不认识，我在学习过程中对表开始并不是认识的。1961年，我上大学三年级，那时候中医学院要求我们早临床，讲了课后要勤临床，安排我们到临床跟老师见习，那时候的老师会放手让我们看病，那时候的教学非常好！因为中医的特点就是要多临床、早临床。当时我遇到这样一个病例： 王某，男，27岁。 1961年12月14日初诊：自幼患咳喘病，15岁以后加重，经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月，之前用宣肺、润肺、化痰方药，多治无效，用黑锡丹过两，亦不见效果。刻下症：喘咳重，不能平卧，胸胀满闷，气短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰，口感周身冷，小便频数，张口则口水流出，苔厚腻黄滑，脉沉细滑数，哮鸣音3个加号。因患者满口涎水，故语言不清，却不时自语，服热药后若吐黄痰，则证可愈，若痰咯不出，将憋死矣！他精神消沉，痛苦万状。 当时我在学《伤寒论》，根据脏腑经络辨证认为他脾肾阳虚、痰饮内阻、肾不纳气、肺气失宣，用小青龙汤合适。我开的药是：麻黄3钱去上沫，桂枝木3钱，五味子3钱，半夏4钱，细辛3钱，干姜3钱，白芍3钱，炙甘草3钱。基本上就是《伤寒论》的剂量。 开3剂，吃后复诊时，这个病人说吐痰痛快了，喘气也轻了，能平躺了。后来这个病人又基本上以这个方为主，加上香砂六君子汤这些健脾化痰的方子，吃大概1个月，病情就控制住、缓解了。 虽治好了这个病，但是我是按照脏腑经络辨证的，认为这个病没有表证，而且还写了篇论文《小青龙汤能不能用于无表证的咳喘》。然而当时秦伯未老师提出“没有表证不能用小青龙汤”的概念。我跟秦老观点不一样，产生这种现象的主要原因： 第一，当然是我自己脑子愚钝。 第二，虽然我用经方治病但没有弄清它的理论，对表证的概念不清楚。 第三，我没有认清中医有两大体系。 中医起源于神农时代，医经和经方都起源于这个时代。历史流传过程中出现两个流派：第一个流派是《内经》体系，它在秦汉时代大力推行五行学说，后来受到了理学家玄空推论的影响，现在的时方基本属于这个体系，它的理论是阴阳五行、脏腑经络，所以这个体系叫岐黄派，又叫哲学医，它对于表不太重视；第二个流派是经方派，又叫农伊派，它是用药治病，有什么证用什么药，开始是用单方药，其代表著作是《神农本草经〉，对应理论是八纲，单方治病效果不理想，所以后来发展到复方，其代表著作是《汤液经法》，且《伤寒论》基本上保持了《汤液经法》的成分，再后来发展单复方，应用单复方的经验积累到一定程度，发展成《伤寒论》。 《伤寒论》跟《汤液经法》的不同是：《汤液经法》用八纲辨证，《伤寒论》用六经辨证。在八纲当中加入半表半里的概念，就是三个病位、两种病性，发展为六经。经方派的医学重视表里，它的表里跟岐黄派的表里不一样，所以我跟宋老学习用小青龙汤的时候，就认为它没有表证，这个主要是受了《内经》理论的影响。《内经》理论认为慢性病没有表证，急性病中外感病才有表证。 后来经过反复读《伤寒论》，我对表证有了一个初步认识，如《伤寒论》第41条：“伤寒，表不解，心下有水气……”，我认识到它是表不解，用小青龙汤由表发。此后我对经方的表证逐渐加强了认识，并不断地深化。 通过这几年的学习，尤其在整理胡老的医案中，我渐渐地认识到经方理论的“表”与时方理论的“表”概念是不同的。时方理论的“表”是重脏腑经络，它辨脏腑经络，不辨表里。《伤寒论》是有表解表，有里治里，所以大承气汤治哮喘，麻黄汤也治哮喘，表里分得非常清楚，在表就发汗、在里就攻下，都可以治喘。因为后世方把疾病分成两大类——内伤、外感，所以就不重视表了。 第四，经方最早认识到的是表证，《伤寒论》上很大篇幅都是讲表证、解表。太阳病178条，少阴病44条，一半以上都是治疗表证、解表的。而且在讲其他病的时候，往往也要强调与表证的重大关系。 第五，通过学习，我渐渐觉得对表证的认识不足，需要进一步探讨。实际上，历代医家都重视表证研究，不断进行探讨，也存在不少疑惑，跟我们现在的情况是一样的。认识表证，但对表证的认识不清楚。历代各家都有这问题，如许叔微认为：“仲景论表证，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。桂枝治中风，麻黄治伤寒，青龙治中风见寒脉，伤寒见风脉。”指的就是《伤寒论》第38条、第39条的“伤寒脉浮紧、中风脉浮缓”，实际上许叔微也没弄清楚张仲景为什么这么写。其实是证的特点决定了治法，而不是脉。“此三者人皆能言之，而不知用药对证之妙处，故今之医者多不喜用，无足怪也。”许叔微认为医家对表证重视不够，不能正确地对待表证。 出现这种现象是因为对六经的实质认识不清楚，当然对表证的认识也就模糊了，《伤寒论》写法特殊，所以对表证不能十分有把握，胡希恕先生提出“《伤寒论》六经来自八纲，经方治病是先辨六经，继辨方证”，但是如何辨方证、表证，如何进行治疗，如何认识《伤寒论》和《金匮要略》中存在的一些方证，并把方证进行六经归类，这需要我们不断进行探讨。但是现存的资料、专著中，六经归类不多，所以只能从张仲景的《伤寒论》中去探索，我把六经的一些方证归了类，书名叫《解读张仲景医学经方六经类方证》，这是我的一个探索。通过归类、写作过程，我认识了六经，并进一步认识了各个方证，更重要的是加深了对表证的认识。 如太阳病（表阳证）类方证归类有五十多个方证，是通过方以类证、方以类聚的方法，把属于同类经的所有方子归到一块，这样看起来比较方便。统观这些方证，可以看出它们的方剂组成都含有桂枝或麻黄，主要功能是发汗，主要适应证是表阳证。如进一步分析这些方剂，还可分为两大类，第一类是以桂枝汤加减化裁的方证，第二类是以麻黄汤加减化裁的方证，对应适应证分别为汗出的中风证和无汗出的伤寒证这么两大类。 从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证的数量来看，桂枝汤类方证数量明显多于麻黄汤类方证，桂枝汤类方证是33个，麻黄汤类方证是13个。这说明太阳病以表虚中风类证比较多见，表虚中风类证多见于急性病，所以张仲景把桂枝汤列于《伤寒论》的书之首。不过这里要说明的是，不论何病，不论是急性病或慢性病，不论是内伤或外感，当病在表，表现为单纯的桂枝汤类证或麻黄汤类证是比较少见的，多见合病证。或表里合病，或半表半里合病，或合并痰饮、水湿、瘀血等。所以我们看到书上有大青龙汤方证、麻杏石甘汤方证、桂枝二越婢一汤方证、小建中汤方证、桂枝人参汤方证、柴胡桂枝汤方证、越婢加术汤方证、苓桂术甘汤方证、桂枝茯苓丸方证等。 张仲景的《伤寒论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多，虽然与表证和太阳病的治疗相关，但是为便于了解其主治和六经病的概念，没有列到太阳病类方证这章解读，而放在其他相应篇章中，张仲景和史前的医学家、经方家是通过“方以类聚，物以群分”总结出六经证治规律的。从解读本章的方证来看，所谓太阳病，不是指太阳经络病、经脉病或某一脏腑病，不是指特定的、个别的某一个病，而是指各种疾病常见的一般的证。经常以“脉浮、头项强痛而恶寒”等一系列症状反映出来，表现的特征是在表的阳证，我们叫它表阳证，这就是太阳病的实质，所以其治疗就是发汗解表。 与太阳病相对的是少阴病。《伤寒论》记载的少阴病，就是与太阳病相对的，在表的阴证。其治疗也是发汗解表，但因属于虚寒表证，所以治疗的时候就需要强壮发汗解表，这跟太阳病不一样。另外，生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等都是解表药，从经方来看都是解表药组成的解表剂，其适应证、治疗方证都属于太阳病或者少阴病，都是发汗解表的。 综观《伤寒论》记载，单纯的表证有太阳病和少阴病的不同，此外还有与里、半表半里合病的不同，这些与表证相关的证，不但存在于张仲景的书中，也广泛见于临床中。 参考文献： 陈建国.《仲景学说“经方国际联盟”现场实录》 推荐： |
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